腹腔镜联合药物对子宫内膜异位症患者手术前后IFN-r/IL-4的影响机制研究(2)
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参见附件。
表1 两组患者入院前的基线资料对比分析
1.2 手术方法
两组患者均于非经期入院，合并不孕者于月经干净3 d入院，术前进行阴道及肠道准备。采用气管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，对估计盆腔粘连严重和不孕患者均放置举宫器，取脐缘上0.5 cm切1 cm的横切口，建立气腹，另取两侧下腹相当于麦氏点水平的两个0.5 cm穿刺点进行操作，术中全面探查盆腹腔并行临床分期，分离粘连，基本恢复盆腔解剖结构，行异位病灶去除术或囊肿剥除术或一侧附件切除术，不孕症患者术中同时行双侧输卵管美蓝通液术，或输卵管造口术，术后应用抗生素预防感染3 d。其中研究组在上述手术的基础上同时给予米非司酮12.5 mg，每日1次口服，连用3个月。
1.3 检测方法
采集空腹静脉血3 mL，采用EDTA抗凝，室温静置2 h，3 000 r/min离心15 min后，置于-70℃冰箱待测。检测均由同一检验师操作，严格按说明书步骤进行。采用酶联免疫吸附法(ELISA)定量测定血清IFN-r、IL-4、IFN-r/IL-4的水平。
1.4 疗效标准[3]
术后定期随访，随访时间6～12个月，包括痛经、性交痛、不规则腹痛、月经紊乱等症状及B超检查。症状全部消失或改善为有效，仅有1～2项症状消失或改善为基本有效，无明显改善者为无效，再次出现上述症状或B超监测有盆腔包快为复发。同时了解术后用药情况，药物的不良反应，每月复查肝功能，合并不孕者，观察术后妊娠情况。
1.5 观察指标
比较两组的疗效，以及两组患者治疗后不同时间免疫功能指标IFN-r、IL-4、IFN-r/IL-4的变化情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS 12.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗3个月后的疗效比较
两组患者均顺利完成治疗，用药期间均无月经来潮。两组患者的临床症状如痛经、非经期下腹痛、性交痛及体征等均较治疗前明显改善，随访6～12个月，结果显示，研究组的总有效率为100.00%(30/30)，对照组的总有效率为79.41%(27/34)，研究组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。研究组10例不孕症中3例怀孕，对照组8例不孕症中1例怀孕。研究组患者在服药期间仅2例患者出现转氨酶轻度升高，经口服护肝药物后恢复正常，余未见明显异常。见表2。
表2 两组患者治疗3个月后的疗效比较[n(%)]
注：与对照组比较，*P < 0.05
2.2 两组患者不同疗程各免疫功能指标的变化情况比较
两组患者治疗前的IFN-r、IFN-r/IL-4分别与正常健康组比较，明显高于正常健康组，而IL-4明显低于健康对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗后不同时间检测上述指标显示，与治疗前比较，研究组治疗后第1、3、12个月IFN-r明显升高，IL-4明显降低，IFN-r/IL-4也明显升高；但对照组上述指标未见明显变化。研究组治疗后第1、3、12个月上述指标分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表3。
表3 研究组和对照组患者不同疗程免疫功能指标的变化情况比较(x±s)
注：与正常健康组比较，*P < 0.05；与同组治疗前比较，#P < 0.05；与对照组同期比较，△P < 0.05
3 讨论
腹腔镜手术可以全面观察病灶的变化，术野清晰，有利于发现微小病灶，有利于手术的彻底性[4]。但由于内异症具有增生、浸润、扩散、粘连等特性及巧克力囊液流出，单纯腹腔镜很难清除肉眼看不到的病灶，且不能控制内异症的复发。单纯药物治疗对大的病灶无效，且疗效有个体差异、停药后易复发等。因此采用手术后加用药物治疗有利于保持手术的疗效[5]。对手术不能清除干净的微小病灶起抑制作用，使残余的异位病灶萎缩坏死，降低复发率，提高妊娠率[6]。米非司酮具有较强抗孕激素作用，它与子宫孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍。用药后发挥抗孕激素的作用，造成闭经，使病灶萎缩，疼痛缓解。降低AFS评分，抑制EMs的发展，且无明显的不良反应[7]。本组研究也证实了上述观点，研究组的总有效率明显高于对照组。
现在有越来越多的学者认为免疫调节在EMs的发生、发展各环节中起到重要的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能的细胞如NK细胞等细胞毒作用减弱而不能有效地清除异位内膜，免疫活性细胞释放细胞因子促进异位内膜存活、增殖[8-10]。本组资料中，笔者研究显示两组患者治疗前的IFN-r、IFN-r/IL-4分别与正常健康组比较，明显高于正常健康组，而IL-4明显低于健康对照组(P < 0.05)。与治疗前比较：研究组治疗后第1、3、12个月IFN-r明显升高，IL-4明显降低，IFN-r/IL-4也明显升高；但对照组上述指标未见明显变化。且治疗后第1、3、12个月上述指标分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)，说明腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症疗效确切，能明显改善患者的免疫功能异常，考虑可能与应用药物米非司酮有关，而单纯腹腔镜手术对EMs患者的免疫异常机制未见明显作用，因此仍需进一步深入的研究和探讨。
[参考文献]
[1] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2007：106-108.
[2] 徐建中，陈风华.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症对机体免疫功能的影响[J].南方医科大学学报，2008，28(8)：1463-1464.
[3] 罗晓.腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症的疗效观察[J].实用妇产科杂志，2008，24(10)：616-6l7.
[4] 李丽，马树强，周晓梅，等.腹腔镜术后联合药物GnRHa治疗中重度子宫内膜异位症[J].中国医刊，2009，44(4)：5960 ......
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