流脑合并左眼急性闭角性青光眼1例(2)
入院后第5天，患者仍嗜睡明显，可唤醒，醒后回答基本正常，计算力差，无烦躁及抽搐，无头痛及恶心呕吐，24 h尿量5 100 mL，入量1 700 mL，双侧瞳孔仍不等大，左侧约3 mm，右侧约2.5 mm，对光反射迟钝，颈强直，心率50～80次/min，血压122/77 mm Hg，呼吸16次/min，经皮血氧饱和度98%～99%，急查血气分析Na+ 146 mmol/L，K+ 3.0 mmol/L。给予10%氯化钾注射液15 mL静点治疗，白蛋白、速尿静点治疗。复查电解质：K+ 4.11 mmol/L，Na+ 142.5 mmol/L，Cl- 102.5 mmol/L。小生化：UREA 8.9 mmol/L，高于正常。血常规示：白细胞41.98×109/L，中性粒细胞比率89.74%。继续给予头孢曲松注射液联合青霉素注射液静点抗感染治疗。患者睡眠状态下心率缓慢，给予心宝丸口服，并补液及保持出入量平衡。夜间嗜睡，可唤醒，心率波动于55～60次/min，安静睡眠时心率50次/min，血压91～98/68～70 mm Hg，给予654-2注射液5 mg静点，之后约1 h，患者心率波动于88～91次/min，血压113/72 mm Hg，呼吸15～20次/min。嗜睡，可唤醒，计算力差，感染严重，给予静丙5 g静点治疗。夜间出现颈抵抗阳性，双侧瞳孔不等大，左侧直径3 mm，右侧直径2 mm，给予甘露醇注射液250 mL间隔4 h快速静点。
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入院后第6天患者嗜睡明显，可唤醒，回答问题部分正确，计算力差，睡眠状态下心率62～65次/min，醒后达75～88次/min，双侧瞳孔正大等圆，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏，口周可见疱疹，周身瘀点瘀斑较前颜色变淡，颈抵抗，四肢活动可，双膝腱反射弱，巴氏征未引出；急查血气分析：pH 7.45，PO2 92 mm Hg，Na+ 138 mmol/L，K+ 4.1 mmol/L，Cl- 108 mmol/L；电解质回报：Na+ 140.6 mmol/L，K+ 4.33 mmol/L，Cl- 97.9 mmol/L；小生化：尿素9.4 mmol/L；血常规回报：白细胞22.9×109/L，中性粒细胞比率80.5%。给予胞二磷胆碱注射液0.5 g静点营养神经，白蛋白静点营养，速尿脱水降颅压，5 h脱水降颅压1次。患者渐易唤醒，醒后对答正确，计算力正常。
入院后第7天，嗜睡，易唤醒，对答正确，计算力正常，周身瘀点瘀斑颜色变浅，中心可见坏死，双侧瞳孔正大等圆，尿量多，给予口服补液盐口服。夜间患者心率偶尔出现42次/min，受刺激后心率上升，无胸闷气短，无发憋。入院后第8天，患者轻度头痛，睡眠好，心率60～70次/min，血压116/68 mm Hg，精神较前好转，颈抵抗较前缓解，左侧球结膜充血，双侧瞳孔不等大，左侧约3 mm，右侧约2.5 mm，左侧对光反射迟钝，视物模糊，结膜充血明显，右侧对光反射灵敏，视物清；复查血常规回报：白细胞27.19×109/L，中性粒细胞比率80.14%；电解质及小生化正常，血凝四项正常。将甘露醇减为8 h/次。入院后第9天，患者体温正常，诉头痛头晕，阵发性，可忍受，饮食增加，出入量平衡，瘀点瘀斑颜色变浅，部分吸收，中央可见坏死，颜面部可见疱疹，部分破溃结痂，双侧瞳孔不等大，左侧约3 mm，对光反射迟钝，球结膜充血明显，视物模糊，右侧瞳孔2.5 mm，对光反射灵敏，球结膜充血不明显。甘露醇注射液减为12次/min。
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入院后第10天，患者偶有头痛、头晕，阵发性，可忍受，左眼视物模糊，复查血常规示：白细胞24.26×109/L，中性粒细胞比率82.34%。给予加大青霉素剂量予800万U日3次静点治疗。复查脑脊液示：水样透明，潘氏试验+++，白细胞计数48×106/L，分叶10%，淋巴细胞90%，蛋白质580 mg/L，高于正常，葡萄糖3.36 mmol/L，氯化物128 mmol/L。请外院眼科主任医师会诊，诊断左眼急性闭角性青光眼，指示给予1%匹罗卡品滴眼液左眼10 min一次持续1 h后改为日4次，布林佐胺滴眼液左眼日2次。入院后第11天，患者周身瘀点瘀斑较前吸收，中央可见化脓坏死，左侧瞳孔约5 mm，右侧约3 mm，左侧视物模糊。入院后第12天，患者体温正常，无头痛头晕，双侧瞳孔不等大，左侧约3 mm，右侧约2.5 mm，左侧视物模糊较前好转。甘露醇注射液减为日1次。入院后第13天，患者视物迷糊较前好转，颈抵抗减轻，血常规示：白细胞17.26×109/L，中性粒细胞比率78.64%。入院后第14天，患者体温正常，偶有头痛，双侧瞳孔正大等圆，左侧对光反射较右侧稍迟钝，充血及视物模糊较前好转，颈抵抗不明显。停重症监护，停吸氧改为一级护理。血常规示：白细胞14.89×109/L，中性粒细胞比率77.34%。青霉素注射液减量为800万U，2次/d静点，头孢曲松钠注射液2.0 g，1次/d静点。请外院眼科会诊，测眼压基本正常，但仍有自觉症状，停用匹罗卡品，改为普拉洛芬及爱朋眼药水。入院后第15天，患者体温正常，诉左眼不适，视物较前好转，偶有头痛头晕，颈抵抗不明显，停用甘露醇注射液。病情平稳。入院后第18天，患者血常规示：白细胞12.44×109/L，中性粒细胞比率70.44%，停用青霉素注射液。入院后第21天，患者诉左眼轻微不适，视物清楚，双瞳孔正大等圆，颈软，无抵抗，血常规示：白细胞9.37×109/L，中性粒细胞比率65.44%。停用布林佐胺滴眼液，改为普拉罗芬点左眼日4次。入院后第25天，患者一般情况可，无发热，无头痛头晕，周身瘀点瘀斑吸收，中央坏死可见结痂脱皮，双眼无明显不适，视物清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，心肺腹无异常，四肢活动自如，神经系统查体正常，血常规：白细胞7.74×109/L，中性粒细胞比率61.54%，头颅CT平扫未见明显病变。患者病情平稳，痊愈出院。
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2 讨论
流行性脑脊髓膜炎是冬春季常见急性传染病，儿童常见。病原菌侵入机体后，在其本身或其毒素作用下炎症细胞浸润并释放多种细胞因子(如IL-1、IL-6、TNF-α等)和趋化蛋白，促使神经细胞释放多种活性氨基酸，进一步刺激神经细胞产生一氧化碳、活性氧和毒性氮氧化物，最终导致神经细胞的损伤。病菌从鼻咽部黏膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，若播散至眼，可引起全眼炎；若脑及周围组织炎症或粘连可引起动眼肌麻痹、视神经炎等[2]。本研究患者合并有急性闭角性青光眼，其发病机制有待进一步探讨研究，经积极地抗菌脱水降颅压、对症及营养神经药物等综合治疗，患者完全康复。随访1年患者体健。
[参考文献]
[1] 彭文伟.传染病学[M]. 6版.北京：人民卫生出版社，2005：125.
[2] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009：534-535.
(收稿日期：2012-03-07 本文编辑：程 铭), 百拇医药(刘文珍 孟冬军 安云征 等)
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入院后第6天患者嗜睡明显，可唤醒，回答问题部分正确，计算力差，睡眠状态下心率62～65次/min，醒后达75～88次/min，双侧瞳孔正大等圆，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏，口周可见疱疹，周身瘀点瘀斑较前颜色变淡，颈抵抗，四肢活动可，双膝腱反射弱，巴氏征未引出；急查血气分析：pH 7.45，PO2 92 mm Hg，Na+ 138 mmol/L，K+ 4.1 mmol/L，Cl- 108 mmol/L；电解质回报：Na+ 140.6 mmol/L，K+ 4.33 mmol/L，Cl- 97.9 mmol/L；小生化：尿素9.4 mmol/L；血常规回报：白细胞22.9×109/L，中性粒细胞比率80.5%。给予胞二磷胆碱注射液0.5 g静点营养神经，白蛋白静点营养，速尿脱水降颅压，5 h脱水降颅压1次。患者渐易唤醒，醒后对答正确，计算力正常。
入院后第7天，嗜睡，易唤醒，对答正确，计算力正常，周身瘀点瘀斑颜色变浅，中心可见坏死，双侧瞳孔正大等圆，尿量多，给予口服补液盐口服。夜间患者心率偶尔出现42次/min，受刺激后心率上升，无胸闷气短，无发憋。入院后第8天，患者轻度头痛，睡眠好，心率60～70次/min，血压116/68 mm Hg，精神较前好转，颈抵抗较前缓解，左侧球结膜充血，双侧瞳孔不等大，左侧约3 mm，右侧约2.5 mm，左侧对光反射迟钝，视物模糊，结膜充血明显，右侧对光反射灵敏，视物清；复查血常规回报：白细胞27.19×109/L，中性粒细胞比率80.14%；电解质及小生化正常，血凝四项正常。将甘露醇减为8 h/次。入院后第9天，患者体温正常，诉头痛头晕，阵发性，可忍受，饮食增加，出入量平衡，瘀点瘀斑颜色变浅，部分吸收，中央可见坏死，颜面部可见疱疹，部分破溃结痂，双侧瞳孔不等大，左侧约3 mm，对光反射迟钝，球结膜充血明显，视物模糊，右侧瞳孔2.5 mm，对光反射灵敏，球结膜充血不明显。甘露醇注射液减为12次/min。
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入院后第10天，患者偶有头痛、头晕，阵发性，可忍受，左眼视物模糊，复查血常规示：白细胞24.26×109/L，中性粒细胞比率82.34%。给予加大青霉素剂量予800万U日3次静点治疗。复查脑脊液示：水样透明，潘氏试验+++，白细胞计数48×106/L，分叶10%，淋巴细胞90%，蛋白质580 mg/L，高于正常，葡萄糖3.36 mmol/L，氯化物128 mmol/L。请外院眼科主任医师会诊，诊断左眼急性闭角性青光眼，指示给予1%匹罗卡品滴眼液左眼10 min一次持续1 h后改为日4次，布林佐胺滴眼液左眼日2次。入院后第11天，患者周身瘀点瘀斑较前吸收，中央可见化脓坏死，左侧瞳孔约5 mm，右侧约3 mm，左侧视物模糊。入院后第12天，患者体温正常，无头痛头晕，双侧瞳孔不等大，左侧约3 mm，右侧约2.5 mm，左侧视物模糊较前好转。甘露醇注射液减为日1次。入院后第13天，患者视物迷糊较前好转，颈抵抗减轻，血常规示：白细胞17.26×109/L，中性粒细胞比率78.64%。入院后第14天，患者体温正常，偶有头痛，双侧瞳孔正大等圆，左侧对光反射较右侧稍迟钝，充血及视物模糊较前好转，颈抵抗不明显。停重症监护，停吸氧改为一级护理。血常规示：白细胞14.89×109/L，中性粒细胞比率77.34%。青霉素注射液减量为800万U，2次/d静点，头孢曲松钠注射液2.0 g，1次/d静点。请外院眼科会诊，测眼压基本正常，但仍有自觉症状，停用匹罗卡品，改为普拉洛芬及爱朋眼药水。入院后第15天，患者体温正常，诉左眼不适，视物较前好转，偶有头痛头晕，颈抵抗不明显，停用甘露醇注射液。病情平稳。入院后第18天，患者血常规示：白细胞12.44×109/L，中性粒细胞比率70.44%，停用青霉素注射液。入院后第21天，患者诉左眼轻微不适，视物清楚，双瞳孔正大等圆，颈软，无抵抗，血常规示：白细胞9.37×109/L，中性粒细胞比率65.44%。停用布林佐胺滴眼液，改为普拉罗芬点左眼日4次。入院后第25天，患者一般情况可，无发热，无头痛头晕，周身瘀点瘀斑吸收，中央坏死可见结痂脱皮，双眼无明显不适，视物清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，心肺腹无异常，四肢活动自如，神经系统查体正常，血常规：白细胞7.74×109/L，中性粒细胞比率61.54%，头颅CT平扫未见明显病变。患者病情平稳，痊愈出院。
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2 讨论
流行性脑脊髓膜炎是冬春季常见急性传染病，儿童常见。病原菌侵入机体后，在其本身或其毒素作用下炎症细胞浸润并释放多种细胞因子(如IL-1、IL-6、TNF-α等)和趋化蛋白，促使神经细胞释放多种活性氨基酸，进一步刺激神经细胞产生一氧化碳、活性氧和毒性氮氧化物，最终导致神经细胞的损伤。病菌从鼻咽部黏膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，若播散至眼，可引起全眼炎；若脑及周围组织炎症或粘连可引起动眼肌麻痹、视神经炎等[2]。本研究患者合并有急性闭角性青光眼，其发病机制有待进一步探讨研究，经积极地抗菌脱水降颅压、对症及营养神经药物等综合治疗，患者完全康复。随访1年患者体健。
[参考文献]
[1] 彭文伟.传染病学[M]. 6版.北京：人民卫生出版社，2005：125.
[2] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009：534-535.
(收稿日期：2012-03-07 本文编辑：程 铭), 百拇医药(刘文珍 孟冬军 安云征 等)