调整宫缩下屈髋手转胎头纠正持续性枕横位和枕后位165例分析(2)
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参见附件。
1.1 一般资料
选取我院2010年3月～2012年2月165例持续性枕横位、枕后位产妇，年龄23～35岁，平均26.7岁，均为足月妊娠，无严重妊娠合并症及并发症。其中，初产妇枕横位者89例，枕后位者23例；经产妇枕横位者42例，枕后位者11例，宫口均开大≥5 cm。经腹部检查、骨盆测量、B超检查，无明显头盆不称，结合胎儿大小估计，监测胎心率正常，胎儿无宫内缺氧表现，考虑可经阴道分娩。
1.2 处理方法
耐心与产妇进行有效心理沟通，争取在短时间内恢复产妇自己分娩的信心，做到积极主动配合。需用缩宫素调整宫缩者，缩宫素从小剂量开始，通常用缩宫素2.5 U加入5%葡萄糖液500 mL中，开始滴速为8滴/min，在确定无过敏后，剂量逐渐增加，直至调整到有效剂量。有效宫缩建立后，协助产妇极度屈曲双腿，尽可能紧贴腹部并向两侧打开，或嘱产妇双手抱膝或抱腿。术者常规消毒外阴后，先将胎头往上推，上推高度不超过坐骨棘水平，在宫缩间歇期将右手示指和中指伸入阴道内，与矢状缝平行，示指与中指约成30°夹角，指端位于小囟门处，在宫缩时缓慢旋转，ROT作顺时针旋转45°，LOT作逆时针旋转45°，ROP作顺时针旋转90°，LOP作逆时针旋转90°为枕前位。待胎头下降不再回转时将手抽出。
2 结果
165例持续性枕横位和枕后位产妇中，在调整宫缩下配以屈髋手转胎头后经阴道自然分娩者126例，占76.3%；胎吸助产11例，占6.7%；上述处理失败，剖宫产者28例，占17%。胎儿经阴道娩出后Apgar首评8～10分者153例，4～7分者5例，0～3分者0例。轻度窒息儿经过清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施，在出生后5、10 min再次评分，连续两次评分≥8分。在分娩的新生儿中，出生体重<2 500 g共0例，2 500～2 999 g共35例，3 000～3 499 g共57例，3 500～4 000 g 68例，≥4 000 g共5例。经阴道分娩和剖宫产的新生儿均无死亡，产妇也未发生严重的并发症。
3 讨论
3.1 持续性枕横位和枕后位对产程及产妇的影响
持续性枕横位和枕后位在临产后以枕横位或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆侧方或后方，胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，影响内源性缩宫素的释放及反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力[4-5]。且易导致第二产程胎头下降延缓或胎头下降停滞，延长产程，甚至滞产，从而加大产妇对分娩的心理顾虑与紧张情绪，丧失阴道分娩的信心，不愿配合，甚至出现哭闹，丧失理智，拒绝阴道试产的情况。一旦产妇丧失自己分娩的信心，极度不配合，也易导致继发性宫缩乏力。
3.2 调整宫缩和屈髋是非常重要的环节
在充分评估，考虑能经阴道分娩的前提下，应迅速帮助产妇恢复阴道分娩的信心，使产妇主动配合，以恢复宫缩的极性及对称性。若帮产妇重新建立分娩信心后仍未恢复有效宫缩，可给予静滴小剂量缩宫素来调整宫缩。手转胎头前，嘱产妇屈髋，屈髋可使腰骶段变直、脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度、增加胎轴压，使胎先露部充分借助肛提肌收缩力转至枕前位。通过上述处理，可以纠正部分枕位异常。
3.3 适时手转胎头是提高阴道分娩率的关键
关于手转胎头的时机，有学者认为宫口扩张7～8 cm为宜，有的认为宫口扩张3～5 cm为宜[6]。笔者认为当宫口开5～6 cm为手转胎头的最佳时机。宫口过小，手指摆位受限，失败率高。宫口过大，多易形成胎头水肿、胎头血肿合并胎头嵌顿，手转胎头有可能失败。由于持续性枕横位和枕后位易造成产程进展缓慢或停滞，而产程进展缓慢或停滞可使胎头先露部位软组织长时间受到产道挤压，出现胎头水肿；或胎头在产道中被挤压，牵拉使骨膜下血管破裂，发生胎头血肿；或在分娩过程中为了利于胎头娩出，颅缝及颅骨轻度重叠使头颅变形。所以说宫口过大过小均不适合胎头旋转术。
3.4 应注意的事项
未破膜者应先行破膜，已破膜者可在宫缩时上推胎头前囟侧，助其充分俯屈，解除枕额径嵌顿使其以枕下前囟径顺利完成内旋转后自然分娩。上述措施无效，可在宫缩间歇将右手食指和中指伸入阴道内，放好位置，在宫缩再次来临后缓慢旋转，一次不成，重复进行。切忌不可手法过于粗暴，急于求成。若双顶径已达坐骨棘及以下时，转至枕前位有困难，亦可转至正枕后位助产分娩。在手法旋转胎头时，应密切注意胎心率变化，若发现胎儿窘迫且S<+3时，立即采取剖宫产分娩。持续性枕横位、枕后位易导致继发性宫缩乏力，在胎儿娩出后，应积极做好防治产后出血准备。
有关处理持续性枕横位、枕后位的报道比较多见，但多侧重于单纯的手转胎头，而忽略因胎位不正引起的继发性宫缩乏力的处理，以及产妇屈髋的作用。持续性枕横位、枕后位在调整宫缩下配以屈髋手转胎头，优于单纯的手转胎头，易于实施和掌握，能有效缩短产程，减少产妇痛苦，对胎儿损伤小，降低剖宫产率，效果明显，值得推广。
[参考文献]
[1] 邢进.中国剖宫产率居高不下，产妇怕吃苦医院怕纠纷[N].郑州晚报，2010-10-21.
[2] 陈殿红.709例头位难产病例的诊断及处理[J].中国妇幼保健，2011，26(16)：2534-2538 ......
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