鼻内镜电视系统在喉显微手术中的应用(2)
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参见附件。
1.3 疗效评定
治愈：嗓音基本正常，声带边缘平整，无肿物残留，声门闭合良好。好转：声嘶明显改善，声带有不同程度充血和肥厚，无肿物残留，声带闭合欠佳。无效：声嘶未改善，声带有肿物残留或复发，声门闭合不全。
2 结果
64例患者全部成功完成手术，没有因为暴露困难或存在观察盲区而放弃手术的病例，64例患者中，治愈46例，好转18例，总有效率为100%。随访6～12个月，无复发病例。
术后无严重并发症，无牙齿松动或脱落，常见手术并发症为支撑喉镜导致的软腭、舌根黏膜和软组织的损伤；有1例出现暂时性的舌体麻木，术后2 d恢复正常。
3 讨论
声带良性肿物以声带息肉、声带小结、声带Reniker水肿及声带囊肿等多见，是耳鼻喉科常见病、多发病，教师、歌者、售货员、售票员等职业用嗓者多见，为发声不当或过度发声所致。笔者于20世纪90年代初刚参加工作时，我科还未配置纤维喉镜，在门诊施行过几例间接喉镜局部麻醉下声带息肉手术，操作难度大，存在患者痛苦大配合差，病变易残留，易损伤正常声带的缺点；随着社会经济的发展，纤维喉镜、电子喉镜等内镜的普及，该手术已完全被各种显微手术替代。耳鼻喉科医师通过筛选，选取声带小结或较小的声带息肉，在门诊局部麻醉下通过纤维喉镜或电子喉镜摘除的手术方法值得提倡：无须住院，无特殊体位，患者痛苦小；但存在活检钳细小，对广基及较大息肉不能完全摘除，易复发[2-3]；局部麻醉下声带存在活动，医患之间配合相对繁琐，有一定操作难度。
目前显微支撑喉镜手术还是耳鼻喉科医师的通常选项：目镜-器械-病灶在同一直线上，所见即所得；具有视野清晰、精确度高、疗效好等优点。但进口或国产手术显微镜设备较昂贵，基层医院难以像大型综合性教学医院那样常规配置；手术显微镜操作较复杂，术中需要反复调节显微镜焦距，延长了手术时间；对于传统喉显微手术中存在的一些困难性手术，如肥胖、小颔、颈短、颈椎畸形、喉体高者难以暴露声门而被迫放弃手术；或者对暴露极其困难或存在观察盲区而无法完成手术的病例，需改用支撑喉镜结合电视内镜系统进行手术[4]。
社会经济的发展使Hopkins内镜系统(腹腔镜、尿道膀胱镜、宫腔镜、鼻内镜等)成为基层医院常规的硬件配置，外科、妇科、耳鼻咽喉科等临床科室配备了不同的专科内镜就可资源共享，实现一机多用。耳鼻咽喉科解剖结构复杂，部位深在、管腔狭窄，适合Hopkins内镜的临床应用，其主要优点：①光线传导显著增强，能辨别被检查器官细微的变化；视角显著增宽，在同样视野下术者可看到被检查器官更多的部分；②内镜直径较细，进入体腔安全；③系统采用自然色再现，边缘图像增强技术、高解析度等；④采用氙气作冷光源，图像明亮，可以用照相机、摄像机和电视系统捕捉视频和图像。因此，只要基层医院配备内镜系统，耳鼻咽喉科仅需配置各种不同角度的鼻内镜镜头，配合原有的喉显微手术器械和支撑喉镜就可开展喉显微手术。
应用鼻内镜取代显微镜开展喉显微手术，笔者的体会：鼻内镜镜头直径4.0 mm，与支撑喉镜的冷光源通道管径吻合，固定和稳定性良好，与显微镜下手术一样双手操作，不影响手术器械的进出；鼻内镜连接显示系统，视野大，病变显示清晰，能够精确清除病变组织，做到微创治疗；对一些前联合，声门下等暴露不清的病变，利用鼻内镜30°、70°的偏向、斜向光线折射作用，可清晰显示显微镜下难以发现的声门旁、声门下肿物，达到完整切除的目的；配合激光，微创治疗喉乳头状瘤、声带白斑等良性病变[5]；电视监视成像使上级医师准确及时地指导年轻医师完成手术，起到很好的示教作用；摄录系统便于教学和保存资料。
喉显微手术中需全程心电监护，随时观察心律变化，避免迷走神经刺激引起的心跳骤停。笔者在喉显微手术中利用了高分辨、可变换视角的鼻内镜系统，做到微创并完整切除病变。本组手术病例无严重并发症发生，常见的术后并发症：反复进退插入支撑喉镜导致的咽喉部、舌根轻度淤紫、黏膜擦伤、黏膜下小血肿，术后1周内可吸收或修复；支撑喉镜插入前注意用凡士林擦拭，起到润滑作用，可以减少黏膜损伤。舌麻木，多系舌体受压、局部血液循环障碍所致，并与受压程度及时间呈正相关，一般认为大多发生于舌过厚、过长者。一般舌麻木在短期内可自然恢复，对症状明显者建议早期应用扩张血管、营养神经的药物治疗。对于声带息肉较大伴有慢性肥厚性喉炎，病程比较长的患者，术后通常需要适当噤声和药物保守治疗以提高疗效。
总之，喉显微手术的疗效与手术精细程度密切相关，根据患者不同的病情、经济条件，选择较适合的术式，开展个性化的治疗是耳鼻喉科医师的目标[6-7]。鼻内镜电视系统在喉显微手术中具有视野清晰亮度高和放大作用、操作简便、微创、术后并发症少等优点，在基层医院中开展有广泛的应用价值。
[参考文献]
[1] 韩德民，马丽晶，魏永祥.微创外科技术在耳鼻咽喉-头颈外科中的应用研究进展[J].中华医学杂志，2002，82(16)：1149-1151.
[2] 周水淼，温武，沈小华，等.电子喉镜在喉部疾病诊治中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2001，15(3)：120-121.
[3] 王玉玲.电子喉镜在鼻咽喉部疾病诊治中的应用及护理[J].中国现代医生，2009，47(1)：108，135.
[4] 王桑，王杰，董频.电视内镜在困难性支撑喉镜下喉显微外科手术中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22(3)：212-213.
[5] 李楚凌，史剑波.支撑喉镜联合鼻内镜激光治疗喉良性病变的临床体会[J] ......
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