封闭式负压引流技术应用于Ⅲ度烧伤保留脂肪组织削痂植皮创面的临床研究(3)
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参见附件。
2 结果
2.1 术中出血量、皮片成活率、创面愈合时间的比较
A组术中出血量为(44.36±23.67)mL，与B组的(43.06±21.18)mL比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。A组皮片成活率为(96.28±4.86)%，与B组的(85.72±15.63)%比较，差异有统计学意义(P﹤0.05)。A组创面愈合时间为(17.17±0.92)d，B组创面愈合时间为(23.46±2.72)d，两组间愈合时间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.2 创面感染及其他并发症
A组2例表皮液化，1例创面感染，1例皮片移位，并发症发生率为9.3%；B组5例表皮液化，4例创面感染，7例皮下积血，3例皮片移位，并发症发生率为41.3%。A组术后并发症的发生率明显低于B组，组间比较差异有高度统计学意义(P < 0.01)。
2.3 外形及功能优良率
两组患者烧伤肢体创面修复后与对称的正常肢体比较，A组创面愈合后肢体外观、对称性和功能较好，自身对照上、下肢周径，差异无统计学意义(P﹥0.05)。B组创面愈合后肢体明显缩小、左右明显不对称、功能较差，自身对照上、下肢周径，差异有统计学意义(P < 0.05)。A组患者关节功能灵活，优良率为93.02%(40/43)，患肢麻胀及充血等静脉回流不畅症状较轻；B组患者移植皮片质地较硬，移动度差，挛缩明显，关节功能活动度差，优良率仅为36.96%(17/46)，患肢自感麻胀，外观充血青紫。见表1。
表1 两组患者愈合后肢体情况比较
注：与正常肢体比较，aP﹤0.05；与B组比较，bP﹤0.05
3 讨论
3.1 保留脂肪组织有利于提高深度烧伤创面愈合质量
烧伤早期治疗的宗旨不仅在于挽救生命，而且要尽可能预防后遗畸形，恢复功能，以提高患者的生存质量。传统治疗Ⅲ度烧伤的方法是切痂植皮术为主，即将坏死焦痂及皮下脂肪切除至深筋膜层后移植自体皮。手术虽然清除了烧伤坏死组织，同时也必然将未受损伤的正常脂肪组织一并切除，虽然达到了清除烧伤坏死组织的目的，但同时也加重了肌体的组织损伤，更增加了组织缺损，使创面修复后的外观较伤前迥异。肢体变纤细、缺少弹性、左右不对称、关节功能障碍、严重影响了关节功能与外观美，与现代美学的要求相距甚远，对患者今后重新融入社会生活造成较大的心理压力。因此，不论Ⅲ度烧伤深浅，一律在深筋膜切痂是不恰当的。有研究证实脂肪组织不仅是能量储存器官，更像一个内分泌器官，脂肪细胞能分泌数十种参与创面修复的细胞因子和生长因子，促进皮片成活和创面修复，未保留脂肪组术后肉芽组织的血管增生及细胞增生均较差[2]。有学者从脂肪组织中分离出多潜能干细胞，在不同诱导条件下可分化为骨、软骨、脂肪及肌肉等组织，甚至心肌细胞[3]。动物实验发现深度烧伤创面切痂保留脂肪组的创面收缩率明显小于未保留脂肪组，这与其组织结构没被破坏有关[4]。Ⅲ度烧伤削痂中保留健康脂肪组织的同时，也保留了主要浅静脉，有利于肢体远端静脉回流，能有效地防止创面因静脉回流不畅而导致的肢体水肿以及行走时的麻胀痛感。本研究显示削痂植皮术中创面修复后因有脂肪层的保护，A组较B组对比无论是外观还是功能方面均有明显的优势，创面愈合后基本保持了肢体对称性，外形饱满，皮片移动度好，静脉回流通畅，破溃的发生率少，关节功能基本保持正常(优良率达93.02%)。
3.2 高效VSD引流技术促进创面愈合
以往认为脂肪组织血液循环差，植皮成活率低，一旦脂肪液化、感染，植皮很容易失败，故应避免在脂肪组织上植皮。实践证明脂肪组织植皮是否易成活，关键是脂肪组织血液循环是否良好，这就要求一是削痂时将坏死组织清除干净，二是改善脂肪创面植皮后的血液循环。结合近几年发展起来的VSD技术，将VSD技术应用于脂肪创面植皮，发现VSD能防止外界细菌侵入，减轻脂肪组织水肿，改善局部血液循环，控制创面感染，刺激肉芽生长，达到了促进脂肪创面植皮愈合的目的。观察发现，在Ⅲ度烧伤创面削痂保留脂肪植皮后应用VSD，皮片移植成活率提高(P﹤0.05)，创面愈合时间短(P﹤0.05)，创面感染、血肿等并发症发生率低(P﹤0.01)。A组皮片坏死的主要原因为血肿，其次是削得太浅导致坏死组织残留并发感染，影响了皮片的成活。VSD促进创面愈合的机理：①有效引流渗出物和坏死组织，避免局部渗液积聚[5]，减轻烧伤组织肿胀，有效促进间生态组织再生修复。②改善创面微循环，促进创面愈合。研究发现VSD不仅能提高创面微循环血流速度，扩张微血管，而且能显著增加急性创面毛细血管密度，减少创面早期内皮素的含量，增加一氧化氮的合成[6]，从而改善创面微循环，促进创面的愈合。VSD还能刺激多种相关因子和酶类的基因表达、增殖和释放，促进创面再上皮化[7]。③自动清创引流，有效控制感染，改善创面炎症反应。自动吸出创面分泌物，使被引流区域达到“零积聚”，有效的引流减轻了毒素及聚集的分泌物与代谢产物对组织细胞的损伤，减少细菌生长的培养基，避免细菌定植和繁殖，自动产生一个创面清创过程。
3.3 操作中注意点
①削痂保留脂肪植皮术仅适合治疗浅Ⅲ度烧伤。浅Ⅲ度烧伤创面的判断除了辨明烧伤的致伤因素和热接触时间外，主要还是根据创面外观等判断：Ⅲ度烧伤创面无水疱或仅有细小密集的水疱，基底呈苍白或黄褐色且干燥，痛觉丧失，质较韧。若创面呈现焦灼状或炭化，或皮下可见粗大的栓塞血管，甚至创面呈皮革样改变，则为Ⅳ度烧伤，仍需采用切痂或扩创术。②Ⅲ度烧伤创面削痂主要掌握二点，一是掌握准确的削痂平面。标准：削痂平面呈现明亮、光泽的脂肪组织和健康的血管网，有点状的活跃出血为标志。二是快速彻底止血。脂肪组织血管丰富，出血量大，止血有一定难度，可采用连续止血带下削痂。较大血管结扎或电凝止血后植皮。③移植自体大张皮片要间隔打孔，以利于VSD引流。④严密观测VSD的变化。观察护创敷料状态，若敷料变软，说明负压吸引失败。负压应保持在40～60 kPa，若出现局部疼痛，可适当降低负压值。⑤密切观察患肢血运变化，及时调整吸引压力，防止患肢缺血坏死。因持续负压引流，患者需长时间卧床，应注意防止各种并发症的发生，如深静脉血栓等。
[参考文献]
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[2] 胡晓根，马海欢.脂肪干细胞多向分化潜能及其在美容外科的应用前景[J].中国医学美学美容杂志，2011，17(4)：318-320.
[3] Nakgami H，Morishita R，Maeda K，et al. Adipose tissue-derive stromal cells as a novel option for regenerative cell therapy [J]. J Atherosel Tromb，2006，13(2)：77-81.
[4] 温学辉，付小兵 ......
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