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编号:12273787
不同机械通气模式对急性肺损伤患者呼吸及血流动力学的影响(2)
http://www.100md.com 2012年8月15日 付婧
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    参见附件。

     1 资料与方法

    1.1 一般资料

    30例急性肺损伤患者均为我院2010年1月~2011年12月收治的患者,根据ALI评分分为两组,ALI评分值≥2.5的16例患者为PEEP通气组,其中,男11例,女5例,年龄23~60岁,平均(41.2±5.5)岁,病因为严重脑挫裂伤5例,多发伤8例,其他3例;14例ALI评分值<2.5者为非PEEP通气组,男10例,女4例,年龄24~62岁,平均(43.5±4.5)岁,病因为严重脑挫裂伤4例,多发伤6例,其他4例。两组患者的性别、年龄、病因等比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    PEEP通气组16例患者ALI评分值均≥2.5,对本组患者采用低潮气量+PEEP呼吸支持,均采取辅助/控制(A/C)方式,按照5、10、15、20 cm H2O依次增加呼吸末正压,每种压力持续30 min,并保持吸入氧浓度(FiO2)不变。非PEEP通气组14例患者ALI评分值均<2.5,动脉血氧分压(PaO2)维持稳定,本组患者最初采用辅助/控制通气(A/C)方式,逐渐改为同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)。每种方式持续30 min,3种通气方式的混合氧浓度维持不变。

    1.3 观察指标

    机械通气过程中监测心率(HR)、平均动脉血压(MBP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、混合静脉血氧分压(PvO2)、氧饱和度(SvO2)和pH值,由Semens Elema生理描记仪软件计算心脏指数(CI)、心输血量(CO),记录体循环阻力(SVR)、肺血管阻力(PVR)的变化,并进行血气分析。

    1.4 统计学方法

    采用SPSS 12.0统计学软件对观察指标进行统计学分析,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 不同PEEP对ALI患者血流动力学的影响

    PEEP通气组16例患者,按照5、10、15、20 cm H2O依次增加呼吸末正压,观察发现,当呼吸末正压在5~15 cm H2O时, CO和CI与治疗前相比无明显变化,当呼气末压力达到20 cm H2O时,CO和CI均较呼气末压力为0时降低较明显,t值分别为6.595和5.23(P < 0.05);SVR、PVR也均在呼气末压力达到20 cm H2O时,较呼气末压力为0时明显升高,t值分别为4.23和4.51(P < 0.05)。见表1。

    表 1 不同PEEP对ALI患者血流动力学的影响(x±s)

    注:1 mm Hg=0.133 kPa;与呼气末压力为0时比较,*P < 0.05

    2.2 不同PEEP对 ALI患者呼吸动力学的影响

    PaO2和氧合指数(PaO2/FiO2)随着PEEP的增高而逐渐增加,肺静态顺应性(Cst)亦逐渐增加,但在PEEP增加到 20 cm H2O时Cst下降;气道峰值压(PIP)在PEEP增加到 20 cm H2O时明显增加。见表2。

    表 2 不同PEEP对ALI患者呼吸动力学的影响(x±s)

    注:PIP:气道峰值压;与呼气末压力为0时比较,*P < 0.05

    2.3 非PEEP组不同通气方式对ALI患者血流动力学的影响

    A/C、SIMV、PSV三种通气方式下的HR、PAP和 PAWP、MBP比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。CI、CO、SVR和PVR比较,SIMV和PSV可明显升高CI(t = 2.78、4.36),升高CO(t = 2.34、4.69),降低SVR(t = 2.06、4.28)和PVR(t = 2.87、3.76)(均P < 0.05)。见表3。

    表 3 不同通气方式对ALI患者血流动力学的影响(x±s)

    注:与呼辅助/控制通气比较,*P < 0.05,**P < 0.01

    2.4 非 PEEP组不同通气方式对ALI患者呼吸动力学的影响

    与辅助/控制通气比较,压力支持通气的Cst明显增加(t = 2.56,P < 0.05),PIP明显降低(t = 4.28,P < 0.01),PaO2显著增加(t = 2.07,P < 0.05),间歇辅助通气PaO2增加更为明显(t = 4.69,P < 0.01),PvO2亦有所增加(t = 2.36,P < 0.05),见表 4。

    表4 不同通气方式对ALI患者呼吸动力学的影响(x±s)

    注:与辅助/控制通气比较,*P < 0.05,**P < 0.01

    3 讨论

    有研究显示,机械通气本身即可引起肺损伤。由于急性肺损伤患者多伴有肺水肿和肺不张,导致有效肺容积减少,以及肺顺应性下降,此时进行机械通气相可使气道压力增高,容易发生“气压伤”,使其肺泡过度扩张,通透性进一步增加,从而加重肺水肿;其次,PEEP时较大的潮气量使肺泡在吸气相开放,但是在缺乏足够的PEEP支撑时,其很容易在呼气相再次萎陷,反复地开放、萎陷可导致肺部进一步损伤[4-5]。本组血流动力学研究发现,当呼吸末正压在5~15 cm H2O时,HR、PAP、MBP、CO和CI与治疗前相比无明显变化,分析其原因,可能是急性肺损伤时即有肺间质水肿存在,肺膨胀不全,因此肺损伤区域缓冲保护了气道内压对肺毛细血管和心功能的影响。当呼气末压力达到20 cm H2O时,CO和CI均较呼气末压力为0时降低较明显;SVR、PVR也均在呼气末压力达到20 cm H2O时,较呼气末压力为0时明显升高,且Cst下降,PIP在PEEP增加到 20 cm H2O时明显增加,其原因可能为PEEP时,呼气末压力过高,导致肺过度膨胀,压迫肺血管,从而使PVR和右心后负荷增加[6]。因此,对PEEP呼气末压力的选择,根据本组研究结果,应以10~15cm H2O比较适宜,此时,机械通气对呼吸动力学和血流动力学影响较小。

    当PaO2稳定在一定范围后,可将PEEP适时改为SIMV和 PSV,在本组研究中,笔者对ALI评分值<2.5、PaO2维持稳定的14例患者,先采用辅助/控制通气(A/C)方式,逐渐改为SIMV和PSV,呼吸和血流动力学分析表明, PIP显著降低,减少了气压伤及循环系统的不良影响,从而使CI增加,PaO2进一步提高。其原因可能是由于 SIMV和PSV能够发挥患者的自己调节呼吸的能力 ......

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