绝经前卵巢上皮性癌预后因素分析(2)
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参见附件。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术 19例行全子宫+双附件+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结+下段腹主动脉旁淋巴结切除术；56例行全子宫+双附件+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结切除术；76例行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术；6例行单纯附件切除术；6例姑息性手术(包括乙状结肠、横结肠造瘘术、肿瘤部位活检术)。术后记录残余病灶大小，分为基本切净，肉眼可见病灶<2 cm，肉眼可见病灶≥2 cm。
1.2.2 化疗 49例术后首选CAP方案，114例术后首选TP方案，具体药物：环磷酰胺、阿霉素、顺铂、卡铂、紫杉醇。如一线化疗方案耐药或病灶复发更换为二线方案药物：多西他赛，吉西他滨，伊立替康，阿霉素脂质体，异环磷酰胺，草酸铂，洛铂等。
1.3 随访
对163例患者进行定期术前随访和出院后门诊随访，生存时间为治疗日至末次随访所获得的截尾时间，随访过程中减少失访率，减少生存率计算偏移。
1.4 统计学方法
使用SAS 13.0软件包统计分析，各分层因素间生存率比较采用χ2检验，以寿命表法计算生存率，并进行逐步COX模型的单因素和多因素分析，及单因素Logistic回归分析，生存率差异用时序检验法(Log-rank test)。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1不同病理类型、FIGO分期、细胞学分级、手术方式 、残余病灶大小情况下2年生存率及5年生存率比较
163例患者总体2年生存率为79.75% ，5年生存率为46.01%。不同分层因素下各组间2年生存率及5年生存率存在差异(P < 0.01)。病理类型2年生存率：交界性局限性癌变最高，未分化腺癌最差，黏液性腺癌略高于浆液性及子宫内膜样腺癌；5年生存率：交界性局限型癌变最高，其次为子宫内膜样腺癌，未分化癌最差。临床分期及细胞学分级方面，分期越高，分化越差则2年生存率及5年生存率越低。再者，分析手术方式与术后残余病灶大小可知，手术越彻底，术后残余病灶越小，5年生存率越高。见表1。
表1 不同病理类型、FIGO分期、细胞学分级、手术方式 、残余病灶大小情况下2年生存率及5年生存率比较
注：术式1为全子宫+双附件+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结+下段腹主动脉旁淋巴结切除术；术式2为全子宫+双附件+大网膜+盆腔淋巴结切除术；术式3为全子宫+双附件+大网膜+阑尾；术式4为单侧附件切除术；术式5为姑息切除术
2.2 单因素、多因素逐步COX模型分析
对资料进行COX单因素逐步回归分析结果显示：病理类型、临床分期、细胞学分级、术后残余病灶大小及手术方式均是影响绝经期患者生存率的因素(P < 0.05)(表2)。同时，COX多因素逐步回归法结果显示：细胞学分级、残余病灶大小及手术方式是影响预后的独立因素(P < 0.01)(表3)。
表2 单因素逐步COX模型分析
表3 多因素逐步COX模型分析
2.3 5年生存率单因素Logistic回归分析
Ⅲ、Ⅳ期5年生存率明显低于Ⅰ期患者；低分化病例5年生存率明显低于高分化患者；手术越彻底，术后残余病灶越小，5年生存率则越高(P < 0.01)(表4)。
表4 单因素Logistic回归分析(五年存活率)
3 讨论
3.1 临床分期及病理因素与预后
卵巢癌发病比较隐蔽，早期症状不典型，首诊时已有2/3患者为中晚期，总体5年生存率仅为30%～40%[4]，本研究中对象均为绝经前患者，总体5年生存率为46.01%%，预示绝经前卵巢上皮性癌患者5年生存率与总体患者相近。因此，也可以初步推断，年龄因素将不影响患者预后。本研究结果发现：早期患者2年生存率为97.5%，5年生存率为78.0%，这一结果提示：早发现、早诊断、早治疗将可能明显改善预后。病理类型及细胞学分级也是影响上皮性卵巢癌的重要因素。交界性局限性癌变及浆液性腺癌患者2年生存率明显高于黏液性及子宫内膜样腺癌，未分化细胞癌最差。本研究也说明细胞学分级是影响预后的独立因素。总之，细胞分化越差，临床分期越高，预后越差。
3.2 手术方式与术后残余病灶大小与预后
王桂芳等[5]认为卵巢癌初次手术彻底性及残灶大小是影响预后的重要因素。Dupont等[6-7]研究认为理想的卵巢细胞减灭术可以延长晚期上皮性卵巢癌的生存时间。Brun等[8]的观点认为术后肿瘤直径的大小是术后复发的重要因素。本研究结果显示全子宫+双附件+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结+下段腹主动脉旁淋巴结切除术及全子宫+双附件+大网膜+盆腔淋巴结切除术后2年及5年生存率明显高于全子宫+双附件+大网膜+阑尾与姑息切除术，随着手术彻底性的提高，术后生存率明显升高。在此需要解释，本实验筛选临床早期、细胞分化较好、有生育要求的年轻女性患者实施单纯附件切除术，术后2年与5年生存率明显高于其他术式，因此，笔者认为，经过术前严格临床分期与病理学选择，可以对这部分有生育要求患者实施保留对侧附件的单纯附件切除术，在保留生育功能的同时将不影响术后生存率。本研究的结果也证实上述的观点，同时，手术方式与术后残余病灶大小是影响预后的独立因素。因此，在初次卵巢癌细胞减灭术时，尽可能达到满意减灭率，较小残灶体积与数量，降低术后复发率，延长患者生存时间。
综上所述，病理类型、临床分期、细胞学分级、手术方式及术后残灶直径是影响预后的相关因素，但细胞学分级、手术方式及术后残灶直径最为独立因素影响患者生存期，因此，要改善绝经前上皮性卵巢癌患者预后，除了强调临床筛查的必要性以外，手术的彻底与否也是评估预后的重要因素。
[参考文献]
[1] 赵晓东，张毅.晚期上皮卵巢癌化疗的用药剂量[J].国外医学：妇产科学分册，2005，32(4)：235-238.
[2] 康映蕖.卵巢恶性肿瘤的防治进展[J].中华妇产科杂志，1979，14(1)：54-59.
[3] 孙爱达，连利娟，黄荣丽，等.晚期与复发性卵巢上皮癌的手术治疗[J].中华妇产科杂志，1987，22(6)：344-346.
[4] 黄薇，张国楠.卵巢恶性肿瘤的预后因素[J].现代妇产科进展，1995 ......
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