基于文献计量分析的医疗质量监管理论研究(2)
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参见附件。
图1 医疗质量监管文献数量分布
从英文文献数量来看，医疗服务与质量监管研究起源于二十世纪五六十年代，发展于七八十年代，在九十年代文献大量涌现，本世纪持续成为主要研究领域之一。
2 英文文献内容分析
对504篇英文文献经进一步人工筛查过的密切文献223篇，采用Refviz(v2.1)文献分析软件对文献内容进行量化分析，结果如图2(Galaxy图)所示。
图2 医疗质量监管英文文献聚类分析
Galaxy显示的是文献分类的结果，■表示一组文献，单个小点表示某一篇文献。图标的大小表示文献数目的多少，图标间相对位置表示了每组文献间的关系。如果两个组比较靠近，说明它们讨论的内容有相似之处。在每组文献中，如果每篇文献讨论的内容比较集中，这些文献对应的点分布也会比较集中；如果某些文献除了与这组相关，还与另一组文献相关，这篇文献就会趋向在两组中间的位置分布。
通过Galaxy图可知，223篇文献被聚类为14组，其中第11组(68篇)，第6组(33篇)与第14组(35篇)文献量较大。第11组主题词为“cost，quality，regulatory”，第6组主题词为“quality，patient，service”，第14组主题词为“quality，practice，public”。说明223篇文献中，有关质量监管的内容占了较大比重，文献的主题词集中在质量、监管、费用、服务和业务等概念，说明这几个方面是国际医疗监管的主要内容和研究热点。从不同文献组之间的距离来看，这三组文献之间的距离较近，文献相关性强，结合Matrix图分析文献组与主题词、主题词与主题词之间的关系。可以发现质量监管、费用监管、服务质量与医疗质量之间存在较强的相关性。
从“Topic/search”窗口可以得到各主题词及描述词的词频分布。通过词频分布，可以大致关于医疗质量监管的研究重点与方向。223篇文献的主题词词频分布为：regulation(208)，quality(114)，service(61)，cost(53)，standard(48)，government(37)。这些数据提示，关于医疗领域规制的主要研究领域集中在质量、服务、费用、标准等，可以结合文献具体内容对研究热点作进一步判断。
3 中文文献内容分析
通过文献内容分析可以了解医疗服务质量监管的研究现状、热点和不足，为确立研究目标和内容提供依据。
3.1 医疗监管的概念
有学者初步提出了医疗服务监管的概念，即指“政府为约束所有独立运营的医疗服务机构，运用公共权力制定和实施标准与规则，确保医疗服务提供的公平和效率。
3.2 医疗监管内容
由于医疗服务领域存在严重市场失灵，需要在医疗服务的市场准入、质量、价格方面进行严格监管，通过建立合适的激励机制消除医患双方的信息不对称问题，为竞争机制充分发挥作用创造必要的条件。通过市场准入、公共补贴、利润分配和市场秩序监管，建立和维护公平竞争环境，提高资源配置效率。医疗服务监管的具体内容主要包括，①准入监管：包括医疗机构基本标准、医务人员资格认证、医疗机构设置规划、药品质量标准和医疗设备质量标准等。②价格监管：包括药品、诊疗项目价格监管。对于政府付费购买的医疗服务，价格监管日益成为控制医疗服务成本、减少公共支出的重要手段。③质量监管：医疗质量是医疗工作的核心，主要是指对患者的责任以及为其提供最佳医疗服务和专业护理。强化医疗质量监督是医疗服务监管的重要职责[3-4]。④利润分配监管：非营利性医疗机构必不能向其控制人分配任何净利润，因此监管内容主要涉及财务收支状况、利润分配等方面监管。⑤公共补贴监管：公共补贴一般是指国家和政府向公立医院提供财政支持或政策优惠，用以确保医疗服务提供的公平性和可及性，监管内容涉及公共补贴的合法性和合理性。
3.3 医疗监管体系
完整的医疗监管体系既包括政府监管，也包括非政府组织监管，例如医师协会、护士协会等行业自律组织。由于几乎所有国家的医疗服务都是由政府与私人机构共同提供的，且个人以“共付费用”方式承担部分筹资义务，因此有效的监管体系一方面包括政府监管制度安排，另一方面也包括政府对其他交易行为主体的监管。但由于行业协会往往也是利益集团之一，为保证整个监管体系能够服务于大众利益，必须建立较好的监管治理机制。另外传统委托代理体系存在严重的效率问题，为了提高公共服务效率，发达市场经济国家逐步引入政策制定、执行和监督相分离的政府内监管，这是新公共管理的重要领域[5]。
3.4 国外医疗监管的经验和做法
相关文献分别介绍了其他国家医疗服务监管的体制、做法和经验，通过全面搜集与医疗服务监管相关的论文、研究报告和学术会议上的观点并加以分析，发现国内对其他国家医疗服务监管模式改革的实践尚不是特别了解，如有观点认为建立独立的医疗服务监管机构是发达国家的一个明显趋势，然而事实并非如此。至少欧洲国家在此问题上普遍持审慎态度，目前只有法国与荷兰建立了类似的组织(法国的独立监管机构为“国家卫生认证与评价署”，法文缩写为ANAES；在荷兰则由独立机构对医疗服务领域的行业协会进行监管；英国的Monitor组织只是监管公立医院的治理和财务)，其他国家在此问题上还处于讨论中。欧洲学者自己也承认所谓医疗服务独立监管机构是一个研究得并不透彻的问题。之所以在此问题上欧洲国家普遍比较谨慎，主要原因在于此类机构所特有的监管手段及其监管效果还有待开发和检验[6]。
从国内研究主题来看，主要集中在探讨医疗监管的必要性、重要性、概念等方面，在医疗监管机制、监管体系、监管内容等方面尚缺乏系统研究，特别是在医疗质量监管方面，更缺少深入细致的实证研究。此外，国内部分研究者可能由于一直供职于非卫生部门，对国内医疗管理体制不是非常熟悉，在讨论医疗服务监管问题时对近年来出台的医改政策也存在误读。还有的观点将监管与市场对立起来，甚至将监管简单地理解为行政命令。目前已有的相关研究不仅数量少，而且均不属于实证研究。
[参考文献]
[1] 岳公正，杨燕绥.医疗服务治理、医疗行业监管与政府责任[J].中国医院管理，2006，26(11)：5-7.
[2] 高世楫，张安，徐兰飞.推进医疗服务体制改革必须加强监管体系建设[J].中国发展观察，2006，(1)：50-53 ......
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