门静脉血流动力学检测在肝脏疾病介入治疗疗效评估中的应用(2)
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3 讨论
有肝炎、肝硬化病史的原发性肝癌患者的主要死亡原因之一仍是上消化道出血，而介入栓塞治疗后上消化道出血几率会增加，有学者认为可能是与碘化油逆流入门静脉并阻碍门静脉血流引起门静脉压升高有关[4-5]。对于巨块型肝癌(直径大于10 cm)而言，基于肝血流入量与流出量基本平衡的原理[6]，TAI术后肝动脉血流明显减少，门静脉的血流逐步增多后再逐步减少[7]，这是由于侧支循环的建立，而大剂量的碘化油在代谢的过程中又可以使这些潜在小血管栓塞；首次大量栓塞可使肝内动-门静脉之间的交通支短期内开放而后逐渐闭塞；大片坏死区的形成和门-腔静脉漏未及时形成等原因造成的。目前评估肝癌介入治疗效果的重要指标就是肿瘤的坏死程度，通过测定MR的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值的变化来间接反映肿瘤的坏死程度以评估疗效[8]。而消化道出血等重度并发症的风险却没有设定评估标准，门静脉血流动力学检测在肝动脉栓塞治疗原发性肝癌中能够客观衡量碘化油栓塞量对门静脉压力的影响，避免过度治疗和准确评估栓塞治疗效果，指导介入栓塞治疗程度的衡量。
肝硬化门静脉高压患者首选的微创治疗手段就是部分性脾动脉栓塞治疗，既可以达到治疗脾功能亢进的目的，且保留了脾脏的免疫功能，能够使门静脉的循环血量减少，有文献报道脾脏的高动力循环状态、门脉分流程度及肠系膜上静脉的代偿情况决定了脾栓塞术后门静脉血流动力学的改变[9]。由于肝硬化门静脉高压时有60%～70%的门静脉血液来自脾静脉，而脾动脉部分被栓塞后，脾静脉回流量的减少和静脉压力的降低，直接造成门静脉血流量的减少和静脉血流频谱降低。间接降低门静脉的压力[10]，减少消化道大出血的风险。至于门静脉系统血流动力学与肝功能损害之间的关系，有学者认为肝功能损害程度越严重，门静脉及脾静脉直径越大，门静脉流速越低[11-12]，其原因可能在于肝功能损害的程度反映了肝硬化的程度，肝功能损害越重，意味着肝硬化的程度越严重，因而门静脉的系统阻力越大。本组研究发现恒定60%～80%栓塞面积的部分性脾动脉栓塞，在介入术后的一段时间内会出现腹水、黄疸等症状，但4周以内均可以得到控制，所以复查时肝功能分级并无明显差异。因此，门静脉血流动力学监测在部分性脾动脉栓塞控制门静脉高压中能够准确表达术前、术后门静脉压力的变化，对该术式的肝功能损害程度评估和疗效评估至关重要。
在肝癌合并门静脉瘤栓的治疗上，目前的治疗方法很多，有肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗[13]、双介入联合放疗[14]、肝癌切除加门脉癌栓取出术[15]、门脉癌栓经皮无水酒精注射治疗、激光消融术、支架植入、经颈静脉肝内门-体腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent-shuant，TIPSS)等[16]。就目前各种治疗方法而言，总体疗效均很差，片面报道一种或几种疗效很好，对临床可能会有误导作用。另外目前临床上对癌栓的生长部位、治疗效果缺乏科学的描述，对癌栓治疗效果的评价缺乏严格科学的衡量指标，Chen等[17]对门静脉癌栓不同病程进行不同分型分期，为临床癌栓的治疗提供了可靠的依据。本组通过血流动力学检测、肝功能分级和出血风险评估，突出血液动力学检测在临床上不仅能够准确表达癌栓的程度，在检测脾动脉药物灌注治疗门静脉癌栓中能够科学描述其治疗效果，也为其他治疗手段提供有价值的评估标准。
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