先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的后路松解楔形截骨矫治(1)
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[摘要] 目的 探讨先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者采用经后路松解楔形截骨治疗的安全性和临床初步效果，并探讨其融合固定节段(LIV)的选择。 方法 选择我院2006年7月～2011年10月收治的先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者10例临床资料，均行经后路松解楔形截骨矫形手术，以触及椎(touched vertebrae，TV)(指站立前后位像上被骶正中线触及的最近端椎体)作为融合固定下端椎。 结果 本组10例患者均顺利完成手术。平均松解3.0个椎间隙；手术时间4.5～9.4 h，平均6.3 h；术中出血量680～10 000 mL，平均985 mL；术后侧凸Cobb角6°～32°，平均18.7°，平均矫正率为27.2%；后凸Cobb角-8°～22°，平均8.3°，平均矫正率为88.6%；C7铅垂线与骶正中线距离0.1～2.3 cm，平均0.6 cm，冠状位平衡平均矫正率为78.1%。随访14～35个月，平均23.4个月，末次随访侧凸Cobb角8°～57°，平均29.7°，丢失率为7.3%；后凸Cobb角22°～38°，平均29.9°，丢失率为7.7%。 结论 经后路松解楔形截骨矫治先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形安全有效，选择TV作为LIV可以减少融合节段。
[关键词] 先天性胸腰段半椎体；僵硬性脊柱侧后凸畸形；经后路松解楔形截骨术；融合节段选择
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2012)10(c)-0056-03
先天性脊柱侧凸分为椎体形成缺陷(Ⅰ型)、分节缺陷(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)三类，Ⅰ型包括半椎体(完全性)和楔形椎体(部分性)。其中半椎体是指一侧椎体发育形成障碍而起的畸形。半椎体畸形是先天性脊柱侧凸最常见的原因，所致脊柱侧凸约占先天性脊柱侧凸46%[1]。由于完全分节的半椎体具有正常的生长能力，所以产生的畸形具有进展性，常发展为重度僵硬性侧后凸畸形，给手术治疗带来困难。笔者2006年7月～2011年10月收治的先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者10例，均行经后路松解楔形截骨矫形手术治疗，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年7月～2011年10月收治的先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者10例，其中，男4例，女6例，年龄14～22岁，平均17.1岁；半椎体均为单个完全分节型，T11 2例，T12 4例，L1 1例，L2 3例；术前侧凸Cobb角49°～125°，平均94.4°，侧凸柔韧性为17.4%～28.9%，平均24.8%；后凸Cobb角72°～145°，平均101.1°；C7铅垂线与骶正中线距离1.5～5.5 cm，平均2.9 cm。本组研究经医院伦理委员会同意并协同科研课题组共同研究，取得患者及家属同意并签订协议书。10例中8例因出现腰背部疼痛、不能平卧、后凸畸形进行性加重就诊。6例有不同程度神经损害症状，按Frankel分级，B级3例，C级3例，D级3例，E级1例。病变椎体按Winter分类法[2]，全部为半椎体。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前均拍摄站立位全脊柱正侧位和侧位前屈、后伸X线片，了解后凸程度及柔韧性。MRI检查明确脊髓有无畸形和受压情况，CT脊髓造影加脊柱三维CT了解脊椎畸形状况。有限制性通气障碍的患儿术前行爬楼梯和吸气功能锻炼。
1.2.2 手术方法及步骤 ①手术显露：全麻后患者俯卧于脊柱手术体位架上；后正中骨膜下剥离显露截骨节段上下各3～4个节段，两侧显露到关节突或者肋横突外缘，使用牵开器牵拉肌肉至两侧，显露病变脊柱的全段，侧方显露至横突外侧。②选择固定融合节段：选择触及椎(touched vertebrae，TV，即站立前后位像上被骶正中线触及的最近端椎体)为融合固定的下端椎，在畸形椎上下两个脊椎各对称性置入椎弓根螺钉，依照畸形弯曲形态预弯矫形棒，选择一侧用固定棒行截骨矫形区域临时固定[3]。③后路松解：顶椎区上方经后路进行椎间隙松解，使用骨刀、球磨钻以及椎板咬骨钳行截骨椎椎板切除，切除范围包括两侧小关节突、横突，截骨节段在中胸段及以上水平者切除肋骨头2～3 cm、肋横及肋椎关节，其间注意保护胸膜。切除上下终板软骨、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突等，作胸椎代偿性的后柱松解并撑开。④截骨：必要时在胸段可以切断截骨水平的神经根，沿椎弓根外侧小心钝性剥离椎体骨膜并保护椎体节段血管，建议不要随意结扎该血管。尽可能在壳内咬除多的松质骨，保留椎体后壁的薄骨壳以保护脊髓[4]。在直视下使用特制的反向刮匙切除椎体后壁骨壳。卸除临时固定棒后安装工作侧的固定棒，切除对侧残余的椎体及椎间盘，使该部位的脊髓完全悬空，完成全脊椎截骨。见图1～3。
1.3 注意事项
①矫正过程中应注意减少出血，并且要避免神经受损伤和椎间孔、椎管的阻塞[5]。②植骨：矫形后椎体前方空隙< 5 mm，取自体松质骨植入；空隙 >5 mm采取充填了松质骨的植入，再一次加压固定棒 ......
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