长节段椎弓根螺钉矫形术固定治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症(2)
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2 结果
2.1 随访结果
26例患者全部获得随访，随访8个月～3年(平均20.8个月)，术后患者临床症状、体征获得不同程度的改善，21例患者疼痛明显缓解；术前间歇性跛行24例，术后21例患者症状完全消失，有1例患者需要口服抗炎镇痛药物；下肢疼痛19例患者，术后17例症状基本消失；下肢麻木22例，术后22例症状基本消失，只是在翻身或劳累后偶有麻木症状；直腿抬高试验阳性患者15例，术后15例患者直腿抬高试验转阴；股神经牵拉试验阳性患者4例，术后4例患者股神经牵拉试验均转阴；下肢肌力减退者14例，术后10例患者肌力明显好转，2例患者由于术前已有明显腓总神经瘫痪，术后无明显改善。
所有患者在末次随访时ODI评分功能障碍指数较术前明显改善，术前ODI指数为(52.1±12.9)，术后为(3.9±1.8)，术前和术后比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。26例患者术前腰腿痛评分17～26分，平均(20.50±0.25)分，随访时腰腿痛评分26～31分，平均(27.60±0.45)分，与术前腰腿痛评分比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。按照疗效评定标准，优18例，良4例，可3例，差1例。
2.2 并发症
本组无神经损伤病例，2例出现术后肌力无明显好转，1例出现脑脊液漏，3例患者出现腰腿痛症状复发，1例患者分别在1.5年后出现内固定松动，被迫取出(图2)。
3 讨论
据报道成年人腰椎侧凸的发生率在2.5%～15.0%[4]。大部分脊柱侧凸的形成是长期椎间关节退变的结果。虽然其详细的病理机制仍不是十分清楚，椎间盘、关节突关节的不对称退变和骨质疏松可能造成了侧凸、后凸以及与之相的脊柱改变。在常规X线片上可以发现退变性脊柱侧凸患者脊柱生理前凸消失、椎间隙不对称、关节突关节退变、椎板肥大、椎体边缘骨赘形成。退变性腰椎侧凸常发生于T11、T12～L5、S1。通常胸椎不受影响。与退变性腰椎后凸往往有相似的表现。并发骨质疏松是这一类疾病的一个重要临床特点。还有脊柱侧凸的患者常伴有中央管、侧隐窝、神经根管的狭窄，同时也伴有关节突关节的增生，侧方移位、旋转等。L5-S1的神经根受压引起的坐骨神经症状多发生于凸侧，L2～L4神经根受损引起的股神经症状常见于凹侧。很多退变性脊柱侧凸患者不需要手术治疗[5]，其下腰痛症状一般可经保守治疗治愈。然而对于一些患有严重的顽固性下腰痛、椎管狭窄伴神经根性疼痛或神经源性间歇性跛行、在失状面或冠状面上的脊柱畸形呈渐进性的患者，如果保守治疗无效，一般需要行手术治疗。手术治疗的目的一般包括神经根管减压，脊柱冠状面和失状面上的矫形，以及应用脊柱内固定器械以维持脊柱的稳定性。
3.1 骨质疏松与退变性脊柱侧凸的关系
骨质疏松和椎间盘退变性疾病被认为在成年人退变性脊柱侧凸中有重要的作用[6]。流行病学研究显示患有骨质疏松症或者骨质软化症的患者，发生脊柱侧凸的几率是正常人的6倍[7]。骨质疏松和退变性侧凸常见于老年人，对于这两种疾病之间的关系还没有一致的结论，研究表明骨质疏松是脊柱侧凸的易感因素，也有报道脊柱侧凸是骨质疏松的易感因素，少数学者认为骨质疏松与脊柱侧凸之间不存在相关性[8]。总之，骨质疏松与腰椎退变性侧凸之间存在着千丝万缕的联系，然而这两种疾病同时出现在老年患者中的确是很常见的。骨质疏松使椎体本身抗坚韧性降低，在侧凸的矫形，去旋转过程更加困难，有时甚至失败。即使矫形成功，由于钉子在椎体内的固定不牢固，常会发生松动现象。导致患者出现持续性的腰痛，不得不二次手术取出。所以骨质疏松的存在，使退变性脊柱侧凸的椎间融合、内固定矫形、脊柱稳定性的维持带来了很大的麻烦。常引起内固定系统在椎体内松动，使内固定失败，假关节形成。
3.2 退变性脊柱侧凸的手术方法
退变性腰椎侧凸的手术方法有很多。减压是缓解退变性侧凸引起的神经源性症状的基础，常见的手术方式有单纯减压、减压伴脊柱节段的有限融合。减压伴长阶段固定，单纯减压对于Cobb角小于30°，椎管狭窄在Ⅰ～Ⅱ度之间，同时伴有很小的选转和侧方移位者(<2～3 mm)可以取得很好的效果。男性椎体比较大，骨赘形成比较多，一般2个节段以内的长椎板减压可以取得很好的脊柱稳定效果。女性由于椎体比较小，较易出现术后疲劳性骨折和脊柱失稳。Frazier等[9]在一个前瞻性研究中显示，退变性脊柱侧凸患者单纯减压术后会出现续性的腰背部疼痛。同时这种手术方式常导致脊柱进一步失衡，尤其在顶椎水平，因此单纯减压一般不推荐，很多学者都建议在腰椎减压的同时行腰椎内固定术。Tribus[10]建议在Cobb角较小、没有明显冠状面或者矢状面失衡是融合节段可局限于减压的节段。具体说Cobb角多大时应行内固定治疗还没有一致的结论。因此，要把影像学检查和临床查体结合起来，综合判断。如果患者有明显的活动相关性腰痛，或者是活动时出现疼痛症状加重，应实行扩大减压内固定术，在影像学片上，侧方移位大于6 mm，滑脱，旋转，侧凸的角度大于30°，这些同时存在或者只有一项存在时就可以证明侧凸呈渐进性。笔者在长期的临床研究中发现，长阶段螺钉固定，在维持脊柱稳定性，缓解神经症，改善患者生活质量方面取得了满意的效果，即使对于重度骨质疏松的患者，只要使用深螺纹螺钉、保持较大椎弓根螺钉的外展角度、钉道内植入自体骨粒，保障临床效果的情况下适当矫正侧凸，尽量恢复腰椎的生理前凸，给予合理的术后指导。虽然仍有患者出现螺钉松动现象，但是总体来说还是取得了满意的效果。
3.3 并发症分析
腰椎退变性侧凸手术的目的是矫正畸形缓解腰腿部疼痛症状。因此，腰椎退变性侧凸手术应包括神经根管减压、矫正畸形、脊柱融合这三个步骤。由于手术的复杂性造成其并发症也比较多。尤其在伴有骨质疏松时，更会增加并发症的发生率，常见的有矫形失败、椎间融合不良，有很大一部分患者在术后仍残留顽固性下腰痛。一般椎间关节炎症、椎间盘退变、腰椎生理前凸减小引起下腰部疼痛。当矢状面失衡时，肌肉过度牵拉，长期处于疲劳状态，进而引起下腰部疼痛 ......
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