腹腔镜术中联合胆道镜探查与腹腔镜联合十二指肠镜治疗继发性胆总管结石疗效分析(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
2.2 术后随访情况
两组均无手术死亡病例，出现并发症者，经积极处理后均治愈出院，疗效满意。经6～76个月随访，B组有6例并发胆道残余结石或感染，均经再次手术或抗感染治疗痊愈。
3 讨论
胆囊结石继发胆总管结石传统的治疗方法是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流胆管。而目前，腹腔镜联合内镜手术方式治疗胆囊结石继发胆总管结石，被认为是利用微创技术较好方法[2]。结合本组资料对我院A、B两组腹腔镜联合内镜，即LC+LCBDE和LC+EST(或EST+LC)手术方式治疗胆囊结石继发胆总管结石的疗效作以下分析：
3.1 两组微创手术方式优缺点比较
两组患者术中出血量基本无差异(P > 0.05)，但在手术次数上LC+LCBDE是通过一次手术完成，符合患者的意愿；而LC+EST(或EST+LC)则需进行两次完全不同的技术操作，这两种治疗不能同时进行，需分别在介入室和手术室内镜医师和外科医师完成，多增加一次患者及家属的心理负担。两组病例在手术时间方面，实际上A组是一次手术所花的时间，而B组则是两次手术所花时间的总和。A组手术不仅需要娴熟的腔镜下切开、打结和缝合技术和内镜的操作技巧，还需要兼具较强的腔镜及内镜操作能力的手术团队配合，在初期实施所需时间相对更长，故实施LC+LCBDE手术时间上相对较长。在术中胆道取石的直径和数目上，A组较B组占有优势，这反映了A组对手术适应证相对要宽。另外，笔者在开展LC+LCBDE手术时常受到传统手术的影响，认为胆总管切开后放置T管可以减轻胆道压力，有利胆道炎症消退、减轻乳头水肿，感觉相对安全可靠，所以放置T管引流28例(占68%)，这无疑是使患者住院时间延长的原因之一。虽然大多患者能带T管出院，而且术后可通过T管窦道再次行胆道镜检查和取石，但会增加放置T管引发的胆汁大量丢失、胆漏等相关并发症的发生几率[3]，会给患者带来生活上的不便和心理上的负担。后期笔者在LC+LCBDE手术中选择性行胆管一期缝合13例，明显缩短了患者的住院时间，显示了其优势[4]。A组病例有6例中转开腹，其中2例术中证实为Mirrizzi征，另4例为胆总管下段结石无法取出，稍高于B组(4例)，但中转手术是一次完成，易被患者接受和理解，而B组EST手术一旦出现需开腹手术并发症时，就难以被患者理解而极易引发医疗纠纷。
相反，B组只有11例放置鼻胆管引流，2～3 d后就可再行LC手术，LC术后观察1～2 d便可根据EST术中情况选择直接拔管，或经鼻胆管造影确认无残石后拔管，不增加患者的住院时间，带管时间上明显优于放置T管引流的患者。鼻胆管引流后施行LC手术的患者，胆囊相对空虚，反映出胆汁直接通过鼻胆管引流减压后，影响了胆汁进出胆囊的压力差，这也势必能明显减少胆囊再次排石的机会；鼻胆管引流对LC术中正确辨认胆总管也有重要作用。但EST手术过程可使Oddi括约肌的功能受到严重的损伤，尤其对于胆总管结石较大、数目较多、有十二指肠乳头旁憩室等原因可能导致EST不能完成。此外，EST还存在一些并发症如：出血、穿孔、急性胰腺炎等，严重者同样需开腹手术治疗。B组是两次手术的费用，再加上EST术中的一次性材料使用较多，而且是进口耗材，价格较为昂贵，住院费用较A组明显增高(P < 0.05)，必然会增加患者的经济负担。
A组因胆管切开取石，术后有5例并发胆漏，与术者初期缝合固定T管花费时间较多有关，好在所有病例经胆道镜检查胆道无梗阻存在，腹腔引流管通畅，引流5～10 d胆漏自然消失，故A组术后并发症相对较轻易控制。而B组虽无胆漏并发症，但有8例并发胰腺炎。另外，B组病例术后胆道结石的残留率和胆道感染均高于A组(P < 0.05)，笔者认为与内镜(胆道镜与十二指肠镜)的配合有关，A组能直接窥视胆总管、肝管及二级肝管，取石的方法相对较多，胆管结结石相对易于取净；而B组是通过造影间接观察下用取石网篮取石和气囊排石，方法较少，取石难度相对较大，尤其是对于漂浮的小结石很可能会遗漏。EST成功可避免切开胆总管，但可使患者Oddi括约肌功能遭受伤害，术后胆道逆行感染几率增加。
3.2 把握手术适应证，选择适合患者的最优术式
通过上述两组不同微创手术方式的比较，笔者认为要应用这两组微创手术方式治疗胆囊结石继发胆总管结石，首先必须严格筛选病例，掌握各自的手术适应证。LC+LCBDE的手术适应证为：①胆囊结石继发胆总管结石诊断明确；②全身情况能够耐受腹腔镜治疗；③无上腹部中等以上手术史；④通常胆总管直径≥ 0.8 cm；⑤胆管结石数目≤ 6枚，且分布在Ⅱ级肝管以下；⑥胆管内结石直径≤ 1.5 cm。LC+LCBDE胆道一期缝合术国内外已屡见报道[3-6]，笔者通过近两年实施的13例体会到，胆总管一期缝合的适应证除需具备以上6点外，还应注意以下几点：①胆道镜探查明确肝内、外胆管结石已取净；②术中胆道镜检查，胆总管壁炎症、水肿较轻；③胆总管壶腹部、十二指肠乳头无水肿及狭窄，胆总管开口处通畅，可见水流迅速进入十二指肠；④术者应具有娴熟的腹腔镜下切开、缝合及胆道镜操作技术，并且要防止胆道镜操作时间过长，过度刺激壶腹及乳头部黏膜引起水肿。笔者开展LC+EST的时间早、病例数相对多[5]，其适应证为：①胆囊病变适合做LC；②既往无胃、胆道改道等上腹部手术史；③全身情况能够耐受内镜治疗；④结石分布在Ⅰ级肝管以下、无胆管狭窄；⑤胆管结石数≤ 3枚，结石直径≤ 10 mm。
3.3 不断提高腔镜和内镜操作技术是微创手术达到最佳疗效的关键
熟练掌握腔镜和内镜的操作技术和配合能力、不断总结和积累微创手术的经验教训、合理运用新技术和新方法是决定两组微创手术成败和不断发展的关键。结合本院开展LC+LCBDE和LC+EST微创手术的实践，笔者在临床上对胆囊结石继发胆总管结石施行的微创手术共212例，其中LC+EST(或EST+LC)治疗134例(占63%)，LC+LCBDE治疗78例(占37%)。理论上LC+LCBDE比LC+EST的手术适应证要宽 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(4033kb)。