两种术式治疗重度先天性上睑下垂的效果观察
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[摘要] 目的 探讨应用上睑提肌缩短术、额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂的疗效。 方法 重度先天性上睑下垂患者32例37眼，上睑提肌肌力≥4 mm患者18例(22眼)行上睑提肌缩短术，上睑提肌肌力<4 mm患者14例(15眼)行额肌瓣悬吊术，比较术后效果、上睑弧度、双重睑成形情况及手术并发症。 结果 采用上睑提肌缩短术患者术后兔眼恢复时间短，外观自然，效果满意；采用额肌瓣悬吊术患者兔眼恢复时间长，外形欠自然。 结论 两种手术方式均能有效治疗先天性上睑下垂，但上睑提肌缩短术更符合生理状态，手术效果更好，且并发症少。
[关键词] 先天性上睑下垂；上睑提肌缩短术；额肌瓣悬吊术
[中图分类号] R777.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2012)12(c)-0167-02
上睑下垂系上睑提肌(动眼神经支配)和Müler肌(颈交感神经支配)功能部分或完全丧失，致使上睑明显低于正常位置。轻者自然睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘超过3 mm，中等程度下垂遮盖角膜1/2，重度下垂遮盖超过角膜1/2或遮盖全角膜。临床多通过手术治疗恢复外观对称，并矫正因上睑下垂所致形觉剥夺性弱视。如上睑提肌功能尚未完全丧失，手术方式宜选择上睑提肌缩短术，上睑提肌肌力弱不能满足手术要求时应选择额肌悬吊术或自体阔筋膜悬吊术。目前有学者认为对于上睑提肌肌力极差、甚或消失的患者仍应首选上睑提肌缩短术。为对比不同术式手术效果，2010年1月～2012年6月笔者采用上睑提肌缩短术及额肌瓣悬吊术分别矫治重度先天性上睑下垂患者32例37眼，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
经我院医学伦理委员会同意，选择2010年1月～2012年6月在我院眼科接受手术治疗的重度先天性上睑下垂患者32例37眼，年龄2～25岁，平均(14.32±4.08)岁，其中男20例24眼，女12例13眼，均充分告知并签署知情同意书。诊断标准：平视时上睑缘遮盖超过角膜1/2或遮盖全角膜，除外重症肌无力、神经系统及全身病变引起的上睑下垂。18例(22眼)上睑提肌肌力≥4 mm的患者采取上睑提肌缩短术(上睑提肌缩短组)，男10例(13眼)，女8例(9眼)，平均年龄(14.11±3.97)岁；14例(15眼)上睑提肌肌力<4 mm行额肌悬吊术(额肌瓣悬吊组)，男8例(8眼)，女6例(7眼)，平均年龄(14.54±4.16)岁。两组患者性别、年龄及上睑下垂程度等比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 上睑提肌缩短术 美蓝标记上睑皮肤切口；上睑皮肤切开后分离暴露睑板面；翻转上睑，于穹隆结膜下注入利多卡因0.5 mL使之与Müler肌分离；沿睑板上缘分离并切断上睑提肌，Müler肌与结膜组织；沿上睑提肌瓣两侧缘进一步往上剪开上睑提肌的内、外角及节制韧带，上睑提肌即可完全松动并回复一定弹性；下拉上睑提肌，睑板中部与上睑提肌相接处即为要缩短的肌肉长度。于拟缩短处稍后1～2 mm在上睑提肌肌瓣中央和睑板中部的中上1/3处，作活结褥式缝合，松开一切器械，患者起身平视，观察睑缘弧度及高度及双眼对称情况，使上睑缘位于角膜上缘或其上方1 mm处；于睑板中央的内外同法各作一缝线，调整至睑缘外形及弧度直至满意后，分别结扎三组缝线，剪除多余上睑提肌，缝合上睑皮肤切口。
1.2.2 额肌瓣悬吊术 在预设的上睑切口处切开皮肤，沿眼轮匝肌表面和皮下组织间向上潜行分离达眶上缘，在皮下和骨膜间将额肌分离后制作额肌瓣分离眼轮匝肌，下拉额肌瓣活结褥式缝合于睑板，检查和调整睑裂高度及形状，使上睑缘位于角膜上缘或其上方1 mm处；于睑板中央的内外同法各作一缝线，调整至睑缘外形及弧度直至满意后，分别结扎三组缝线，剪除多余额肌；余眼睑皮肤按重睑方法缝合；下睑缝线吊在眉部，闭合眼睑。
1.3 近期疗效评价标准
拆线后1个月评价近期疗效，具体标准见表1。
1.4 观察指标
术后随访6～30个月，平均(19.6±6.54)个月，主要观察指标包括上睑缘位置、睑裂高度及形状、眼睑闭合度等近期矫正效果和睑球粘连、兔眼、水肿消退时间等并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0医学统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用秩和检验和χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组效果比较
上睑提肌缩短组效果优于额肌瓣悬吊组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
2.2 两组并发症比较
上睑提肌缩短组术后7例患者发生不同程度兔眼，均于1～4周后消失；16例患者术后出现眼睑肿胀，平均(2.02±0.87)个月后肿胀消退。额肌瓣悬吊组中，6例发生睑球粘连，显著高于上睑提肌缩短组(P < 0.01)，但程度较轻，经处理后平均3个月后基本消失；术后诊断兔眼5例，和上睑提肌缩短组比较差异无统计学意义(P > 0.05)；眼睑肿胀程度较重，平均消退时间为(3.66±1.04)个月，较上睑提肌缩短组显著延长(P < 0.01)。见表3。
3 讨论
先天性上睑下垂是一种常见的先天畸形，临床以显性遗传多见，主要原因是动眼神经发育不全或上睑提肌发育不全所致[1]。重度的先天性上睑下垂患者由于视线受阻，常紧缩额肌，借以提高上睑缘的位置，使额皮纹加深，眉毛高竖，形成一种仰头皱额的特殊姿态，可影响颈椎的正常发育，并可引起剥夺性弱视等。目前矫治上睑下垂的手术方式依照原理大致可分为加强上睑提肌肌力、借助额肌或上直肌的力量等三类。因术后易于发生垂直斜视或复视，处理棘手，借助上直肌力量的术式现已淘汰。而通过上睑提肌缩短或折叠加强上睑提肌肌力矫正上睑下垂，符合人体解剖生理，术后外观满意，并发症少且多可恢复。目前临床上多以上睑提肌肌力≥4 mm为标准，采用上睑提肌缩短术矫正轻、中度上睑下垂患者，而对于上睑提肌肌力<4 mm的重度上睑下垂患者，主要采用借助额肌力量的手术方式。额肌收缩，眉弓随之上举提高上睑位置，从而达到矫正上睑下垂的目的。由于额肌具有较为丰富的神经支配和血供，额肌肌瓣活力强，因而手术效果可靠、持久，成功率较高[2]。但改变额肌附着位置，人体原有解剖结构随之发生变化，临床多见外观臃肿，眼窝变浅，术后上睑迟滞现象明显，可出现眉下移等，美容效果欠佳[3]，且额肌瓣制作范围较大，出血较多，术中易损伤额肌的血管和神经。基于此，有研究认为对于重度的、上睑提肌功能完全丧失的上睑下垂如能充分游离、缩短上睑提肌也可以采用缩短和增强上睑提肌的手术进行矫正[4-5]。
目前普遍认为，采用加强上睑提肌力量的手术方法矫正先天性上睑下垂可获理想效果。传统观念认为，其对于上睑提肌功能极差甚至几近消失的重度上睑下垂额肌瓣悬吊患者属首选术式，但近年来有学者提出此类患者仍应选择上睑提肌缩短。笔者的临床研究也证明，对于重度先天性上睑下垂患者，上睑提肌缩短术也可取得非常满意的临床效果 ......
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