超声引导下肝脏穿刺活检并发症探讨与研究(2)
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本组出现胆道出血1例，患者术中顺利，术后安返病房，72 h后出现发热，96 h后出现腹痛症状，急诊CT及经十二指肠镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)结果诊断“胆道出血合并胆系感染”明确。考虑出血原因为医源性损伤可能性大，最后给予介入栓塞治疗。本组出现迟发性出血1例，肝穿过程顺利，患者无不适，12 h后出血肝区疼痛，超声图像为右肝前间隙无回声区17 mm，盆腔积液37 mm。给予对症治疗后腹腔积液消失。
为防止和减少并发症的发生，当出现以下情况时肝穿需谨慎：①肝穿前1周～10 d内服用抗凝药物及激素治疗者。②出凝血时间显著异常，有明显出血倾向者[凝血酶原活动度(PTA)≤50%，血小板计数(PLT)≤50x109/L]。③肝脏增大或肝前有腹水者。④术前发现门脉高压肝脏供血动脉化患者。⑤淤胆时间≥3个月，总胆红素≥34.2 μmol/L者。⑥合并其他严重疾病(如心、肾、脑等)精神高度紧张及不合作者。⑦合并其他部位感染及血象升高者。
超声引导下的肝穿刺活检是目前公认的最安全可靠的方法，监测针尖进入肝实质距肝表面1～2 cm取材，缺损位于肝内，表面容易闭合，特别是对肝损害明显的患者，容易取得配合，可避免严重并发症的发生，并安全可靠地切取肝组织标本[5-7]。
肝脏穿刺疼痛可能与麻醉不彻底、穿刺损伤相关神经及局部血肿形成等因素有关。我院2009年以前未行超声监视下麻醉的肝脏穿刺患者521例，143例发生术后疼痛，发生率为27.45%，与文献报道基本一致[2]，其中4例疼痛难忍者在超声检查无异常发现后，需要肌内注射止痛镇静剂。而本研究显示，彩色多普勒超声引导肝脏穿刺活检术后疼痛发生例数仅为130例，占5.15%，与2009年以前相比明显下降，常表现为右肩部放射性钝痛、右上腹胀痛、胃脘疼痛等。本组为防止经皮肝脏穿刺活检术患者疼痛采取超声监视下麻醉，当显示针尖接近肝表面被膜时，嘱患者停住呼吸，将1～2 mL麻药喷洒肝表面，此时的麻醉完全到位，达到了麻醉的完全彻底。在局麻的路径上，超声能清晰显示较麻醉前增厚的软组织和局部肝表面呈梭形的无回声或高回声，穿刺针能有效沿着麻醉路径进行穿刺活检，疼痛在10～20 min可自行消失。而未监视下麻醉方法是根据操作者的经验、手感进行的，所以麻醉的部位可能出现3种情况：①未达到肝被膜麻醉；②肝被膜麻醉；③穿过肝被膜进入肝实质麻醉。超声监视下麻醉比未监视下盲麻能明显减少疼痛的发生及缩短疼痛的时间。另外，超声能有效地监视麻醉针尖进入的全过程，重点麻醉部位为肝表面，并且穿刺针能有效沿着麻醉的路径进行穿刺活检，尽可能避免损伤肋间神经及膈神经，也利于防止疼痛的发生，是值得推广的一种减少肝穿刺疼痛的方法。本组为防止经皮肝脏穿刺活检术患者疼痛采取超声监视下麻醉，而且全程超声监视下进行穿刺，麻醉中针尖达到可能引起疼痛的部位时可提前告知患者，消除紧张情绪，减少与精神紧张有关的疼痛(胃脘疼痛等)。
文献报道肝穿刺活检中损伤肺组织发生率为0.4%[2]。本组肝穿刺活检患者中未出现损伤肺组织、贯穿肾脏等并发症，主要原因在于穿刺前的超声准确定位。超声定位以肝脏显示最大范围且避开大血管及胆囊为原则，且进针方向也相当重要，必须超声完全显示进针全过程再击发，进针深度距离肝表面1～2 cm为宜，因入针后活检针还要继续入肝1.5～2.2 cm，所以不宜进针太深以防贯穿肾脏。超声有时不能完全显示清楚肋膈角处的胸膜组织，超声所显示的肋膈角3 cm之内有可能存在胸膜组织，故进针时超声引导针尖入肝表面距离肋隔角需> 3 cm为完全安全，不会损伤肺组织或胸膜腔而引起胸水。
总之，快速活检枪肝穿刺活检对肝脏疾病的诊断具有重要价值，也可以协助评价肝脏损伤严重程度并指导治疗。超声引导下肝穿刺是目前最安全、最可靠的方法，建议临床尽量采用超声引导肝穿刺活检。肝穿刺活检有一定的创伤性，同时也有一定的危险性，操作不当会出现严重并发症。但只要严格掌握好适应证及禁忌证，穿刺在超声引导下进行，便可减少并发症的发生，避免发生危险，达到预期目的[8]
[参考文献]
[1] De Man RA，Van Buuren HR，Hop WC. A randomized study on the efficacy and safety of an automated Tru-Cut needle for pereutaneous liver biopsy [J]. Neth J Med，2004，62(11)：441-445.
[2] 范平，江军，冯晓峰.500例经皮肝穿刺活检并发症分析[J]中华消化杂志，2004，24(7)：426
[3] 井庆红，戴维德，张瑶，等.彩色多普勒超声在判断经皮肝穿刺活检术后出血中的应用[J].中国医刊，2009，44(12)：23.
[4] Stephen H，Caldwell MD. Controlling pain in liver biopsy，or “we will probably need to repeat the biopsy in a year or two assess the response” [J] ......
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