急性心肌梗死急诊介入治疗中血栓抽吸对心肌再灌注作用的研究(2)
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参见附件。
2.3 术后情况
两组患者术后LVEF差异无统计学意义(P > 0.05)，而术后1个月随访发生心脏事件(心源性死亡，急性、亚急性血栓、心绞痛)发生比例为3∶8，差异有统计学意义(P < 0.05)，其中抽吸组有1例患者为术后5 d因泵衰竭死亡，1例急性血栓，1例术后心绞痛；直接PCI组2例术后死亡，3例发生急性血栓、亚急性支架内血栓形成，3例发生梗死后心绞痛。见表2。
3 讨论
STEMI主要发病机制是由于冠状动脉内斑块破裂、继发血栓形成导致冠状动脉急性闭塞，治疗的关键在于尽早、充分、持续地开放病变相关动脉，以缩小梗死面积改善预后。2010年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会更新并制订了新的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，指出对症状发病12 h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的适宜患者应行直接行PCI(Ⅰa类推荐)[3]。但在临床介入治疗中经常面对严重血栓负荷的罪犯血管，直接球囊扩张和支架植入在推送、撤出的各个操作阶段中均有可能导致血栓碎裂，且碎裂的血栓及斑块被冲至血管远端，再次形成新的血管床栓塞，从而在术中或术后出现“无复流”现象，导致心肌灌注受阻。“无复流”现象的发生往往提示预后不良，极易出现各类并发症，如：①恶性心律失常、急性心力衰竭、心包积液、心包填塞、室间隔穿孔等；②左室重构、反向运动、室壁瘤形成；③慢性充血性心力衰竭、肝肾等多脏器功能衰竭；④死亡率增加，其临床报道其发生率达5% ~50%[4]。因此，PCI过程中如何有效地处理冠状动脉内血栓，改善心肌再灌注是一件非常棘手的问题。
在临床治疗中为减轻血栓负荷，术前大剂量应用氯吡格雷等抗血小板药物[5]、强化他汀类药物[6]、术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[7]等措施的研究证实了其有效性。而血栓抽吸是一种主动性近端保护措施，笔者在急性ST段抬高型心肌梗死患者的急诊PCI术时，在应用球囊扩张前采用血栓抽吸导管对罪犯病变进行血栓抽吸，进一步观察血栓抽吸后对心肌再灌注的效果。目前在临床中广泛应用TIMI试验指定的TIMI血流分级作为梗死相关血管灌注情况的“金标准”，Gibson等[8]的研究指出能否达到TIMI-3级血流是判定再灌注治疗是否成功的标准，且不同的TIMI血流分级和患者的临床预后密切相关。在笔者的研究结果中显示，血栓抽吸组术后与直接PCI组在TIMI血流分级中比例相似，差异无统计学意义(P > 0.05)。因由于TIMI血流分级的评价主观性强，容易受不同评价者临床状况的限制而存在不足，笔者采用CTFC法进一步测定。CTFC法是一种客观、简单、准确定量分析冠状动脉血流的方法，通过测定造影剂充盈冠状动脉至冠状动脉远端某一解剖标志显影之间的帧数，能简单、更客观地评价冠状动脉血流。本研究结果显示，CTFC指标两组比较，血栓抽吸组显著优于直接PCI组，差异有统计学意义(P < 0.05)，原因可能为进行血栓抽吸后血栓负荷减轻，微循环栓塞减少，增加了心肌水平的血流灌注。而TIMI血流分级法及CTFC法之间存在的这种差异可能提示CTFC评价梗死相关动脉血流灌注要优于TIMI血流分级。近年来已有多个研究分析了血栓抽吸导管在STEMI患者的应用情况：Burzotta等[9]和Vlaar等[10]的研究显示，STEMI患者直接PCI术中应用抽吸导管，可明显减少无复流现象发生，增加微循环的灌注及改善长期预后。Silva等[11]的研究显示，应用血栓抽吸导管并不增加手术的复杂性，不延长手术时间，与传统的直接PCI相比，血栓抽吸可改善患者的心肌微循环灌注，但其余试验未得出应用血栓抽吸改善临床预后的证据。刘健等[12]对血栓抽吸联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在STEMI患者直接冠状动脉介入治疗，研究同样显示可明显改善术前高血栓负荷患者心肌组织微循环的灌注。本研究结果显示，血栓抽吸组LVEF较直接PCI组有所改善，但差异无统计学意义(P > 0.05)，原因可能与病例数较少及随访时间不足有关。术后1个月内两组患者均有心脏不良事件发生，但血栓抽吸组心脏不良事件发生率低于直接PCI组，差异有统计学意义(P < 0.05)，说明至少血栓抽吸的短期效果明确。综和众多试验结果分析，其原因可能为：①试验病例少；②入选标准普遍未联合血栓负荷和罪犯血管尺寸的评估；③部分试验排除了心源性休克和血流动力学不稳定的高危患者，而这些患者从血栓抽吸中获益可能更大；④随访时间短，未有长期的预后监测。笔者的研究也存在病例较少、随访时间短，未观察到两组远期主要心脏不良事件的差异，但研究的数据仍显示在STEMI患者中应用血栓抽吸可获得更好的心肌再灌注，减少远端栓塞和无复流风险，提高临床预后。期待日后更大规模、多中心的随机对照试验来证实研究结果以使血栓抽吸这种干预措施可能成为一种标准的治疗措施。
[参考文献]
[1] Keeley EC，Boura JA，Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：aquantitative review of 23 randomised trials [J] ......
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