中小型急性硬膜外血肿积极微创手术的可行性研究(1)
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[摘要] 目的 探讨中小型急性硬膜外血肿微创手术的必要性、安全性及临床效果。 方法 128例中小型急性硬膜外血肿患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予微创钻孔、尿激酶灌注引流，对照组给予保守治疗。 结果 本组全部治愈，无继发出血及颅内感染等并发症。治疗组血肿清除时间、头痛持续天数、平均住院日均显著优于对照组(P < 0.01)，平均住院费用显著下降。治疗组未用甘露醇等脱水利尿剂，对照组使用甘露醇(6.6±2.8)d。 结论无手术禁忌证的中小型急性硬膜外血肿应积极予以微创手术。
[关键词] 硬膜外血肿；微创手术；钻孔引流；尿激酶；颅脑损伤
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2013)02(b)-0160-03
幕上中小型急性硬膜外血肿(EPH)临床较为常见，患者病情不重，开颅清除血肿创伤大，易出现手术并发症，目前多采用保守治疗，但患者头痛持续时间长，住院时间长。为探讨中小型EPH微创治疗的必要性、安全性及临床效果，我院2006年3月～2012年10月对部分幕上中小型EPH积极采用微创钻孔、尿激酶灌注引流治疗，疗效比较满意。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月～2012年10月我院共收治EPH患者659例，其中血肿量为幕上15～30 mL的中小型EPH为197例，占所有EPH的29.9%。30例不符合入选标准予以排除，另有39例患者因伤后24 h内血肿量明显增大超过30 mL未进入本研究。纳入研究的128例患者年龄6～74岁，平均(35.8±5.6)岁；其中打击伤12例，高处坠落伤15例，摔伤19例，交通事故伤82例；入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)9～12分38例，13～15分90例；按多田公式计算，血肿量(术前最后1次CT)15～30 mL；中线无明显移位61例，中线轻度移位(<5 mm)67例；血肿主要位于额部41例，颞部42例，顶部37例，枕部8例，血肿部位有线形骨折38例，有轻度凹陷性粉碎性骨折12例，伴有轻度脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血或少量硬膜下血肿37例；癫痫发作5例，轻偏瘫4例。病例入选标准：①幕上中小型EPH，血肿量15～30 mL，无或仅有轻度颅脑其他合并伤，无脑疝表现；②GCS≥9分，瞳孔正常(原发性视神经、动眼神经损伤除外)；③中线移位<5 mm；④伤后72 h内入院，观察24 h病情无明显恶化，复查头颅CT血肿量增多不明显。排除标准：①血肿部位有严重的粉碎性凹陷性骨折；②合并严重的脑挫裂伤或多发性颅内血肿需开颅手术者；③中颅窝底及后颅窝EPH；④静脉窦损伤引起的EPH；⑤入院后24 h内神经系统表现恶化，血肿量明显增加需开颅手术者。将符合上述标准者随机分为治疗组和对照组，各64例。两组患者性别、年龄、致伤原因、入院GCS、血肿量、合并伤等方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
于首次头颅CT扫描后6～12 h复查头颅CT，其中39例血肿量达30 mL以上被剔除本研究。当血肿量增大不超过5 mL时即认为无活动性出血，血肿处于稳定期。18例血肿量增加超过5 mL，认定为不稳定期。对新增出血量大于5 mL但血肿量小于30 mL、无开颅手术指征者6～12 h后再次复查头颅CT直至血肿稳定。血肿稳定后在知情同意的基础上，患者随机分为治疗组和对照组。对照组给予止血、对症治疗，病情稳定后给予活血化瘀、小剂量甘露醇脱水、早期高压氧等治疗，临床症状减轻及血肿变淡或部分吸收后出院，出院后每周复查头颅CT至血肿基本吸收(<5 mL)，并记录其时间。治疗组给予微创钻孔、尿激酶灌注引流，手术距首次CT发现EPH的时间最短24 h，最长3 d。具体方法：根据CT片对血肿最厚处定位，颞部血肿穿刺点可偏于最厚处后上0.5～1.0 cm，以尽可能远离脑膜中动脉主干及其大分支，确定穿刺点坐标即OM线层面及距同侧外耳道前后距离。额部及枕部血肿则根据血肿最厚处与中线的距离及OM层面定位。对于穿刺点附近有轻微凹陷性粉碎性骨折者则在CT扫描下行头皮标志物法给予精确定位，以避开骨折区。穿刺点还应注意避开头皮大血管、脑膜动脉密集区(侧裂区)、静脉窦及蛛网膜颗粒。穿刺点局麻，尖刀切开头皮0.5 cm，将直径4 mm电钻一次性钻透头皮和颅骨，钻透外板后可调整至预定方向。将12F硅胶引流管置入硬膜外，进入硬膜外即拔除针芯，继续将引流管送入1～2 cm。轻轻抽吸，一般可抽出少量暗红色血液，予生理盐水3 mL反复冲洗。有少量新鲜出血者予肾上腺素溶液及血凝酶2 U灌注。如无新鲜出血，则注入尿激酶2万～3万U。为使尿激酶全部进入颅内，注药后从引流管注入生理盐水2 mL+头孢他啶0.05 g或庆大霉素5 000 U。采用抗生素溶液封管还可起到预防颅内感染的作用。夹管2～4 h后开放，视情况每日注射尿激酶2次，2万～3万U/次。治疗过程中不使用脱水利尿剂，次日及第3天复查头颅CT，如血肿残余量<5 mL即认为基本清除，即予拨管。治疗组不给予甘露醇脱水，其他治疗方法同对照组。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示 ......
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