微创引流在特急性外伤性颅内血肿的应用(1)
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[摘要] 目的 探讨应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针引流治疗特急性外伤性颅内血肿疗效。 方法 选择广东省佛山市南海第六人民医院2003年2月～2012年1月特急性外伤性颅内血肿患者152例，在CT确诊后30 min内采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺引流，评价治疗效果。结果 治愈、好转141例，占92.7%，死亡11例，占7.3%。86例(56.6%)引流减压满意，避免了开颅手术；66例(43.4%)获得暂时减压，为开颅手术赢得时间。 结论 应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针早期引流治疗特急性外伤性颅内血肿，具有微创、快速、安全、有效等特点，可有效降低颅内压，减少开颅率，降低伤残率和死亡率。
[关键词] 微创引流； 颅脑损伤；颅内血肿
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2013)02(c)-0037-03
外伤性颅内血肿，尤其是合并有脑疝者，传统的治疗方法是开颅血肿清除手术治疗。但特急性外伤性颅内血肿，手术前的常规检查和准备，麻醉前准备等，一般需要2 h左右，血肿压迫和脑疝时间过久，可引起继发性脑损害，增加了伤残率和死亡率。本研究应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针引流治疗特急性外伤性颅内血肿，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择广东省佛山市南海第六人民医院2003年2月～2012年1月收治的特急性外伤性颅内血肿患者152例，其中男121例，女31例，年龄12～58岁，平均36岁；受伤原因：交通意外107例，坠落伤39例，打击伤6例；就诊时间1～3 h，平均2 h。临床表现：意识状态GCS评分8～10分者84例，3～7分者68例，伴有患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫。血肿类型：硬膜下、脑内血肿132例，硬膜外血肿20例。血肿量：CT诊断(多田公式计算)：脑挫裂伤并硬膜下和(或)脑内血肿50～80 mL，硬膜外血肿40～90 mL，均为幕上血肿。合并伤：多发性肋骨骨折、肺挫伤、血气胸28例，骨盆骨折15例，四肢骨骨折32例。病例选择标准：①闭合性颅脑损伤并颅内血肿；②受伤后在3 h内首次CT检查，颅内血肿量30 mL以上，中线结构不同程度移位；③有或无脑疝的临床表现，入院时生命体征尚稳定；④家属同意接受微创引流和(或)开颅手术。
1.2 方法
本组病例全部收住重症监护室(ICU)，在进行止血、脑保护、脱水等常规治疗和术前准备的同时，在CT确诊后30 min内施行微创穿剌碎吸引流术。具体操作方法：先在CT机或CT片上采用三维立体定位法[1]，标出穿剌靶点的体表投影位置，穿剌靶点选择在血肿最大层面，穿剌点应避开头皮颞浅动脉主干、翼点、侧裂血管、皮层重要功能区、上矢状窦、横窦、乙状窦等，根据头皮到血肿中心部位的深度，选用相应长度的穿剌针，在ICU床边或手术室，局部麻醉或/加基础麻醉下进行手术。穿剌针接手枪式电钻，在头皮穿剌点垂直于血肿中心钻颅，当钻穿透颅骨后停钻，拔出钻芯，插入配套的塑料针芯，缓慢将穿剌针旋入到血肿浅层，拔出塑料针芯，拧上帽盖，接上引流管，此时如颅内压较高，液态部分血肿会自动流出。然后用10 mL注射器，抽出血肿液态部分，再将穿剌针推入血肿中心部位，换上血肿粉碎器，用血肿液化剂[1](含有尿激酶5万U+肝素12 500 U+透明质酸酶1 500 U)每次2～3 mL作等量冲洗引流，如首次单针能引流出血量的50%以上，散大的一侧瞳孔明显缩小，表示达到明显的减压效果，引流管无新鲜的活动性出血，则在血肿腔内注入血肿液化剂3～5 mL，夹闭引流管4 h后开放引流管，并用血肿液化剂作等量冲洗引流。如果单针引流效果欠佳，可在原穿剌针周围2 cm处，血肿较多的层面，用同样方法加穿剌1针，反复冲洗引流，使两针之间形成引流通道，进行对冲引流，达到更有效减压目的。本组采用单针引流113例，双针引流33例，3针引流6例。但微创穿刺清除颅内血肿，并非微创针越多越好，需要根据血肿的大小、形状、部位确定手术方案[2]。如经上述引流虽能引流出部分血肿，但所引流的血肿量未能达到50%，临床症状虽能暂时缓解，但复查CT显示以脑挫裂伤、脑肿胀为主或是硬膜下、脑内多发性散发性血肿，中线移位仍较明显，或经引流减压后，不断有新鲜活动性出血的硬膜外血肿，即行开颅血肿清除和减压术，本组共66例，其中以脑挫裂伤为主的硬膜下、脑内血肿38例，硬膜外血肿28例。
1.3 观察指标
意识状态：以格拉斯哥(GCS)昏迷评分法为标准，包括睁眼、语言和肢体活动；神经系统体征：包括瞳孔变化及其他眼征，肌力和肌张力改变及其他锥体束征；生命体征：包括体温、呼吸、脉搏和血压的变化；影像资料：头颅CT扫描颅内血量的变化。
1.4 疗效评价标准
按日常生活活动能力(activity of daylily living，ADL)分级标准[3]：ADLⅠ：完全恢复日常生活；ADLⅡ：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活；ADLⅢ：家庭生活需人帮助，扶拐可行走；ADLⅣ：卧床不起，但保持意识；ADLⅤ：植物生存状态。ADLⅠ、Ⅱ级为治愈，ADLⅢ、Ⅳ级为好转。
2 结果
2.1 患者疗效评价
本组治愈、好转141例，占92.7%，死亡11例，占7.3%。单纯微创引流治愈、好转86例，占56.6%；引流加开颅血肿清除和减压术66例，占43.4%。
2.2 脑挫裂伤并硬膜下、脑内血肿患者疗效
其中脑挫裂伤并硬膜下、脑内血肿132例，血肿量50～80 mL，采用单针微创引流103例，双针引流23例，三针引流6例；治愈、好转114例，占86%，首次引流出血肿量60%以上，减压效果明显；临床表现为散大侧瞳孔明显缩小，对光反射恢复；复查CT显示血肿明显减少 ......
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