1.2.5 建立护理不良事件管理规范 对护理工作中出现的不良事件，及时给予有效干预、分析讨论和分享借鉴。为患者投诉提供方便渠道，发现护患纠纷时，护士长要主动了解相关的事实并做好记录，同时对患者进行安抚，将对患者的伤害和影响降至最低。建立信息化护理不良事件主动上报系统，不拘形式，方便不良事件报告，在最短时间内上报，及早处理。对主动报告者不惩罚，鼓励主动报告。每季度召开不良事件分析讨论会，每名护士均要发言，对在工作中发现和遇到的安全隐患进行交流和分享，护士长对每次交流反馈的问题进行跟踪评估，对个别护士反复出现的问题进行原因分析，与其单独交流，共同寻求改进方法[13]。对未构成不良事件的预警案例进行分析，对特殊人群进行不良事件前馈控制[14]。对透析室护理风险实施前瞻性预判[15]，尽早发现透析室存在的护理风险隐患，及时控制并进行妥善处理，从源头上控制护理安全事件的发生。

    1.3 观察指标

    1.3.1 护理质量评分和透析中出血发生率、导管感染率 护理质量评分采用我院制订的护理质量考核表进行评价，满分100分。患者透析中出现寒战、高热等症状 ......