急性重症胰腺炎早期死亡的风险因素分析
急性胰腺炎(AP)是胰腺的急性炎性病变，临床病情进展快、个体预后差异性大。急性重症胰腺炎(SAP)患者，由于炎性坏死的胰腺组织可释放大量激活的炎性因子，引起全身炎性反应综合征(SIRS)，损害全身重要脏器功能，甚至造成死亡。在SAP发病早期，一般认为是发病2周内，多器官功能障碍(MODS)威胁患者生命[1]。在AP疾病进展后期，胰腺感染性并发症为主要死亡因素[2]。对于发病早期即出现迅速恶化的SAP类型，如果能够及时发现并给予更多关注和更加积极的监护治疗，可能有助于降低SAP早期死亡率。本研究依据首都医科大学宣武医院(以下简称“我院”)8年来SAP临床数据，从患者基本状况、重要器官功能失调、胰腺损伤3个方面，探讨我国特定地地区和人群中影响SAP早期死亡的风险单因素风险，并为下一步多风险因素回归分析提供研究基础。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2006年1月～2013年12月我院AP入院患者数据，建立网络数据库，进行数据分析。诊断标准和分级标准同时参考2002年世界胃肠病学协会《急性胰腺炎诊断及治疗指南》和2004年中华医学会胰腺学组制订的《重症急性胰腺炎诊断及治疗指南》。AP患者有上腹部疼痛症状，血清淀粉酶升高3倍以上。影像学检查(CT增强检查或磁共振检查)进一步确诊。筛选SAP标准是具有下列情况之一：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson指标≥3項；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为C、D、E。纳入研究的AP患者包括原发性AP以及复发性AP。排除标准：①已经在外院治疗后转入我院的患者；②患者2周内转到外院治疗或自动出院；③进行复发性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作患者。纳入研究患者均在起病最初72 h内入院，所需数据均于患者入院后48 h内采集。
1.2 方法
以SAP患者入院2周内死亡为早期死亡，分为早期死亡组和早期生存组。根据致病以及致死机制，选择与死亡可能相关因素，包括患者基本状况指标、胰腺损伤和重要器官损伤情况。
患者基本状况：包括性别、年龄、体重指数(BMI)和伴发慢性疾病情况。伴发慢性疾病指患者伴发一种或以上心、肺、肝、肾、内分泌系统比较严重的慢性基础疾病，包括糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、严重脂肪肝、肝硬化、冠心病、肾功能不全。
胰腺损伤评价：①使用Balthazar CT胰腺损伤严重指数(CTSI)评分评估胰腺损伤严重程度，为1～10分，分为3级，其中，Ⅰ级：0～3分；Ⅱ级：4～6分；Ⅲ级：7～10分，一般认为Ⅱ级以上为重症。②检测血清淀粉酶、血清脂肪酶水平。
重要器官功能损伤：循环系统功能指标包括心率、是否休克[收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压(MAP)<65 mmHg]；呼吸系统功能指标包括呼吸频率、胸腔积液；代谢排泄系统功能指标包括肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、剩余碱(BE)、神智情况是否昏迷(格拉斯哥评分评分为0～6分)。
对死亡患者进行病因学分析。①胆源性AP：发现胆结石，或未发现胆结石谷丙转氨酶(ALT)>100 U/L，总胆红素(TBIL)>2.3 mg/dL；②高脂血症性AP：血清三酰甘油(TG)>11.3 mmol/L；③酒精性AP：酗酒史，酒精摄入量>80 mL/d，持续5年以上，发病24 h内饮酒>80 mL；④特发性胰腺炎：创伤、药物、ERCP、手术、Oddi括约肌功能障碍、肿瘤、自身免疫性胰腺炎及其他不能明确病因。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者基本情况因素分析：研究收集1018例AP患者，筛选出SAP 296例，占29.1%，其中，20例于住院期间死亡，早期死亡8例，SAP住院死亡率为6.76%(20/296)，早期死亡率为2.7%(8/296)。单因素分析显示，SAP患者早期死亡与性别、年龄、BMI无关(P > 0.05)。早期死亡患者和早期生存组比较多伴发比较严重的系统性慢性基础疾病(P < 0.05)。见表1。
胰腺损伤因素分析：胰腺损伤对SAP患者早期死亡的影响分析显示，患者早期死亡与血清淀粉酶和脂肪酶水平无关(P > 0.05)。影像学评估发现，胰腺严重损伤对患者早期死亡有重要影响，早期死亡组患者CTSI评分明显高于早期生存组(P < 0.05)。见表1。
器官功能损伤因素分析：全身多个器官功能的损伤和功能障碍是SAP患者死亡的基础条件或病情快速进展的结果。早期死亡组患者休克比例明显高于早期生存组(P < 0.05)；早期死亡组患者的胸腔积液比例明显高于早期生存组(P < 0.05)；早期死亡组患者昏迷比例明显高于早期生存组(P < 0.05)；虽然早期死亡患者心率和呼吸频率有所升高，但与早期生存组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。代谢和排泄系统损伤中Cr、BUN、BE异常对SAP患者的早期死亡具有明显影响(P < 0.05)。见表1。
对死亡患者病因学分类发现早期死亡患者主要为胆源性AP和高脂血症性AP，其中，胆源性AP患者7例，高脂血症性胰腺炎1例。
3 讨论
AP早期死亡风险因素评估非常重要，但是目前专门研究较少。日本AP严重程度评分[3](Japanese severity score，JSS)，包含18项风险因素，主要用于AP严重程度的评估，也可用于预测AP向SAP的进展。Ranson评分(包含11项风险因素)和APACHE评分(包含14项风险因素)常常被用作诊断SAP的方法。CTSI[4]作为影像学因素，用于预测早期死亡时，过于片面，评估区间过小。AP严重程度床边指数(BISAP评分，包含5项因素)是目前预测AP预后和转归的主要临床使用方法。, 百拇医药(郑亚民 周震 高崇崇 李海潮 李非)
1 对象与方法
1.1 对象
收集2006年1月～2013年12月我院AP入院患者数据，建立网络数据库，进行数据分析。诊断标准和分级标准同时参考2002年世界胃肠病学协会《急性胰腺炎诊断及治疗指南》和2004年中华医学会胰腺学组制订的《重症急性胰腺炎诊断及治疗指南》。AP患者有上腹部疼痛症状，血清淀粉酶升高3倍以上。影像学检查(CT增强检查或磁共振检查)进一步确诊。筛选SAP标准是具有下列情况之一：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson指标≥3項；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为C、D、E。纳入研究的AP患者包括原发性AP以及复发性AP。排除标准：①已经在外院治疗后转入我院的患者；②患者2周内转到外院治疗或自动出院；③进行复发性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作患者。纳入研究患者均在起病最初72 h内入院，所需数据均于患者入院后48 h内采集。
1.2 方法
以SAP患者入院2周内死亡为早期死亡，分为早期死亡组和早期生存组。根据致病以及致死机制，选择与死亡可能相关因素，包括患者基本状况指标、胰腺损伤和重要器官损伤情况。
患者基本状况：包括性别、年龄、体重指数(BMI)和伴发慢性疾病情况。伴发慢性疾病指患者伴发一种或以上心、肺、肝、肾、内分泌系统比较严重的慢性基础疾病，包括糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、严重脂肪肝、肝硬化、冠心病、肾功能不全。
胰腺损伤评价：①使用Balthazar CT胰腺损伤严重指数(CTSI)评分评估胰腺损伤严重程度，为1～10分，分为3级，其中，Ⅰ级：0～3分；Ⅱ级：4～6分；Ⅲ级：7～10分，一般认为Ⅱ级以上为重症。②检测血清淀粉酶、血清脂肪酶水平。
重要器官功能损伤：循环系统功能指标包括心率、是否休克[收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压(MAP)<65 mmHg]；呼吸系统功能指标包括呼吸频率、胸腔积液；代谢排泄系统功能指标包括肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、剩余碱(BE)、神智情况是否昏迷(格拉斯哥评分评分为0～6分)。
对死亡患者进行病因学分析。①胆源性AP：发现胆结石，或未发现胆结石谷丙转氨酶(ALT)>100 U/L，总胆红素(TBIL)>2.3 mg/dL；②高脂血症性AP：血清三酰甘油(TG)>11.3 mmol/L；③酒精性AP：酗酒史，酒精摄入量>80 mL/d，持续5年以上，发病24 h内饮酒>80 mL；④特发性胰腺炎：创伤、药物、ERCP、手术、Oddi括约肌功能障碍、肿瘤、自身免疫性胰腺炎及其他不能明确病因。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者基本情况因素分析：研究收集1018例AP患者，筛选出SAP 296例，占29.1%，其中，20例于住院期间死亡，早期死亡8例，SAP住院死亡率为6.76%(20/296)，早期死亡率为2.7%(8/296)。单因素分析显示，SAP患者早期死亡与性别、年龄、BMI无关(P > 0.05)。早期死亡患者和早期生存组比较多伴发比较严重的系统性慢性基础疾病(P < 0.05)。见表1。
胰腺损伤因素分析：胰腺损伤对SAP患者早期死亡的影响分析显示，患者早期死亡与血清淀粉酶和脂肪酶水平无关(P > 0.05)。影像学评估发现，胰腺严重损伤对患者早期死亡有重要影响，早期死亡组患者CTSI评分明显高于早期生存组(P < 0.05)。见表1。
器官功能损伤因素分析：全身多个器官功能的损伤和功能障碍是SAP患者死亡的基础条件或病情快速进展的结果。早期死亡组患者休克比例明显高于早期生存组(P < 0.05)；早期死亡组患者的胸腔积液比例明显高于早期生存组(P < 0.05)；早期死亡组患者昏迷比例明显高于早期生存组(P < 0.05)；虽然早期死亡患者心率和呼吸频率有所升高，但与早期生存组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。代谢和排泄系统损伤中Cr、BUN、BE异常对SAP患者的早期死亡具有明显影响(P < 0.05)。见表1。
对死亡患者病因学分类发现早期死亡患者主要为胆源性AP和高脂血症性AP，其中，胆源性AP患者7例，高脂血症性胰腺炎1例。
3 讨论
AP早期死亡风险因素评估非常重要，但是目前专门研究较少。日本AP严重程度评分[3](Japanese severity score，JSS)，包含18项风险因素，主要用于AP严重程度的评估，也可用于预测AP向SAP的进展。Ranson评分(包含11项风险因素)和APACHE评分(包含14项风险因素)常常被用作诊断SAP的方法。CTSI[4]作为影像学因素，用于预测早期死亡时，过于片面，评估区间过小。AP严重程度床边指数(BISAP评分，包含5项因素)是目前预测AP预后和转归的主要临床使用方法。, 百拇医药(郑亚民 周震 高崇崇 李海潮 李非)