新辅助化疗加手术联合治疗晚期宫颈癌
(株洲市三医院，湖南 株洲 412003)
摘 要：目的：观察新辅助化疗加手术联合治疗晚期宫颈癌疗效。方法：对我院26例晚期宫颈癌患者采用新辅助化疗加手术联合治疗。结果：经过治疗，所有患者阴道流血明显减少，盆腔坠胀，下肢酸痛等症状明显好转，手术率为92.3%(24/26)，总有效率为92.3%(24/26)。随访3～12个月，无死亡病例，复发2例，复发后予放、化疗联合治疗，至今存活已超过2年。所有患者均有恶心、呕吐、纳差等消化道反应，轻度头晕不适36例，骨髓抑制Ⅰ级6例，5例出现睡眠障碍，个别患者出现臀部及会阴部疼痛，经对症治疗后，不影响继续治疗，未发现有肝肾功能损害者。术后病检仅呈化疗后组织坏死改变未见肿瘤细胞的1例(3.8 %)，仅见癌珠残留的2例，盆腔淋巴结转移1例。其余病例淋巴结未见癌迁徒。结论：采用新辅助化疗加手术治疗晚期宫颈癌疗效确切，具有良好的安全性，易于患者接受，能提高患者生存质量、改善预后，是极具临床应用潜力的新化学治疗方案，适宜在有条件的医院开展。
, http://www.100md.com
关键词：新辅助化疗；手术；联合治疗；晚期宫颈癌
中图分类号：R713.4文献标识码：A文章编号：1673-2197(2009)03-0038-02
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌居第2位，严重威胁女性健康。由于手术和放射治疗的应用，早期宫颈癌有较高的生存率，Ⅰb期、 Ⅱa期患者5年生存率约75%～90%。但局部晚期宫颈癌因宫颈浸润深度、淋巴结转移率及肿瘤对放疗的抗拒性增加，使得复发率高而生存率低[1]。过去认为放疗是中晚期宫颈癌公认的主要治疗方式，但单纯手术、放疗或手术加放疗并不能解决肿瘤的扩散与转移，近年提出了宫颈癌的新辅助化疗疗法，大量临床观察表明新辅助化疗能提高根治性手术的彻底性，并起到放疗增敏剂的作用。我院自2004年1月—2007年1月采用动脉灌注化疗栓塞术联合宫颈癌根治术治疗晚期宫颈癌，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 一般资料
42例均为我院收治的晚期宫颈癌患者，治疗前均经临床及病理确认；年龄33～71岁，平均39.4岁；根据国际妇产科协会(FIGO，1995)的临床分期，Ⅱb期21例，Ⅲ期14例，IV期7例；组织学检查：鳞癌30例，腺癌7例，鳞腺癌5例；分级程度：低分化11例，中、高分化31例；肿块直径均≥4cm；Karnofsky评分≥60分，预计生存期超过4个月，无严重肾、心、 肺、 脑、 肝等重要器官功能不全；治疗前未接受过其它任何治疗。
1.2 治疗及方法
治疗前抽血检查肝肾功能，血象检查在正常范围。患者平卧位，常规消毒铺巾，采用 Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，用2%利多卡因局麻，常规放置导管鞘将5F cobra管通过导管导丝交换技术依次行对侧及同侧髂内动脉插管，入髂内动脉后常规造影，采用数字减影血管造影术(DSA)了解髂血管分支及肿瘤主要供血动脉。超选择将导管插入紧靠肿瘤供血区域子宫动脉/骼内动脉前支，造影证实。注入半量药物，然后将导管退出再插入对侧髂内动脉，注入剩余半量药量。药物选择丝裂霉素(MMC) 15 mg/m2+顺铂(DDP) 80 mg +长春新碱(VCR) 1.5mg/ m2等，结合肿瘤病理类型选用三联药物。注射完毕用适量超液态碘油+丝裂霉素乳剂缓慢注入，最后加抗生素及适量明胶海绵混合分双侧进行栓塞。穿刺点压迫止血，加压包扎6 h，制动24h。治疗后10-14d行妇科检查，B超或 CT及肿瘤标志物测定，了解肿瘤缩小情况。根据症状缓解及病灶缩小情况，决定是否再次行动脉插管化疗，并决定进一步治疗方案。无变化者4周后再行重复栓塞化疗1次，如肿块明显缩小，则予以手术。手术方式为盆腔淋巴结清扫 +广泛全子宫切除术，术后如残端有癌或淋巴结阳性则予补充放疗，如肿块缩小不明显不能胜任手术则予全量放疗。剂量40-44Gy/20-22次/4-4.2周，5次/周或39.6-43.2Gy/22-24次/4.2-4.4 周，5 次/周。
, 百拇医药
1.3 观察指标及疗效评定标准
化疗结束后2周，观察宫颈肿块缩小范围、宫旁及盆腔情况，对比治疗前及治疗后的检查结果，参照国际抗癌联盟(UICC)疗效判定标准：①完全缓解(CR)：肉眼观察肿瘤完全消失，且无新病灶；②部分缓解(PR)：肿瘤缩小≥50 %，且无新病灶；③病情稳定(SD)：肿瘤缩小<50 %，无新病灶；④病情进展(PD)：肿瘤无缩小或有新病灶出现。总有效率为CR+PR为有效。采用世界卫生组织(WHO)规定的化疗毒副反应评价标准进行评价。所有治疗完成后定期随访，每3个月1次，随访内容包括妇科检查、盆腔B超、阴道顶端细胞学检查，胸部X线片。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
, 百拇医药
经过治疗，所有患者阴道流血明显减少，盆腔坠胀，下肢酸痛等症状明显好转，手术率为92.3%(24/26)。CR 7例(26.9%)，PR 17例(65.4%)，SD 1例(3.8%)，PD 1例(3.8%)，总有效率为92.3%(24/26)。随访3-12个月，无死亡病例，复发2例，复发后予放、化疗联合治疗，至今存活已超过2年。所有患者均有恶心、呕吐、纳差等消化道反应，轻度头晕不适36例，骨髓抑制Ⅰ级6例，5例出现睡眠障碍，个别患者出现臀部及会阴部疼痛，经对症治疗后，不影响继续治疗，未发现有肝肾功能损害者。术后病检仅呈化疗后组织坏死改变未见肿瘤细胞的1例(3.8 %)，仅见癌珠残留的2例，盆腔淋巴结转移1例。其余病例淋巴结未见癌迁徒
3 讨论
过去传统治疗中、晚期宫颈癌主要采用放疗、手术等方法。对局部肿瘤大于 4cm、淋巴结转移等不良预后因素的患者，单纯放疗或手术后疗效难于获得较大提高，而复发或转移的几率明显升高[3]，术后生存率下降。同时由于原发灶大，易于侵入深肌层，且肿瘤内乏氧细胞增多，放疗敏感性下降，放疗难以控制，这促使人们去寻找更多的治疗途径。由于肿瘤化学治疗的迅速发展，临床上对进展型宫颈癌采用化学治疗已成为一种趋势。新辅助化疗是指癌症手术前或放疗前先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效，又称先期化疗或术前化疗。
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宫颈癌浸润病灶主要是通过髂内动脉前干的分支供血，进行术前的子宫动脉栓塞化疗术，是一种术前新辅助化疗手段。化疗药物在子宫动脉灌注后将抗癌药物溶入栓塞剂中栓塞，血流阻断使癌组织缺血缺氧，再于髂内动脉前干灌注，等于直接向肿瘤的供血血管灌注化疗药物，使子宫、盆腔组织中药物浓度提高，可诱导细胞凋亡，使癌灶药物达到一定时期的高浓度，局限了卫星病灶[4]，起到杀伤肿瘤细胞的目的，缩小局部病灶，消灭病灶周围的癌灶，而且降低肿瘤细胞的增殖能力，分期逆转创造了根治手术机会和手术切净率，有可能降低子宫颈癌术后复发及死亡率。多数研究结果表明，术前新辅助化疗能显著提高患者的手术切除率，降低淋巴结转移、宫旁浸润、脉管浸润等的比例，并能提高5年生存率，延长生存期。目前新辅助化疗的方案很多，各家报道不一，文献中以顺铂为基础的联合方案应用最多。但给药途径有争议，有采用静脉全身化疗，也有采用髂内动脉/子宫动脉插管灌注化疗。本次研究采用髂内动脉/子宫动脉插管灌注化疗，即将化疗药物与栓塞剂混合在一起经导管注入肿瘤供血动脉进行栓塞，一方面灌注靶器官对药物的代谢为首过效应，药物第一次通过靶器官直接被代谢和摄取，提高局部药物浓度，延长药物与肿瘤组织接触时间，可以明显减少全身对药物的吸收量，从而降低全身毒副作用；另一方面栓塞肿瘤的供血动脉，造成肿瘤组织缺血、缺氧坏死。本组资料显示，此方法毒副反应程度较全身用药轻，多经对症处理后缓解，不会因药物的毒副反应而影响化疗后其他治疗的实施，与已往病例比较大大提高了我院在治疗晚期宫颈癌的手术切除率，延长了患者的生存期。
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综上所述，采用新辅助化疗加手术治疗晚期宫颈癌疗效确切，具有良好的安全性，易于患者接受，能提高患者生存质量、改善预后，是极具临床应用潜力的新化学治疗方案，适宜在有条件的医院开展。关于该方案适宜的化疗周期和远期疗效，有待于更多样本量的观察以及长期随访来确定。
参考文献：
[1] 林玉珍，林肖玉，陈桂林.巨块型宫颈癌57例临床分析[J].中国综合临床， 2002，18 (7)： 668-669.
[2] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京： 人民卫生出版社， 1999.
[3] KUZUYA K. Chemoradiotherapyfor uterinecancer：currentstatus and perspectives[J].Int J Clin Oncol.2004，9(6)：458-470.
[4] 陈春林， 刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用[J].中华妇产科杂志， 2004， 39： 1385.
(责任编辑：陈涌涛), 百拇医药(颜双艳)
摘 要：目的：观察新辅助化疗加手术联合治疗晚期宫颈癌疗效。方法：对我院26例晚期宫颈癌患者采用新辅助化疗加手术联合治疗。结果：经过治疗，所有患者阴道流血明显减少，盆腔坠胀，下肢酸痛等症状明显好转，手术率为92.3%(24/26)，总有效率为92.3%(24/26)。随访3～12个月，无死亡病例，复发2例，复发后予放、化疗联合治疗，至今存活已超过2年。所有患者均有恶心、呕吐、纳差等消化道反应，轻度头晕不适36例，骨髓抑制Ⅰ级6例，5例出现睡眠障碍，个别患者出现臀部及会阴部疼痛，经对症治疗后，不影响继续治疗，未发现有肝肾功能损害者。术后病检仅呈化疗后组织坏死改变未见肿瘤细胞的1例(3.8 %)，仅见癌珠残留的2例，盆腔淋巴结转移1例。其余病例淋巴结未见癌迁徒。结论：采用新辅助化疗加手术治疗晚期宫颈癌疗效确切，具有良好的安全性，易于患者接受，能提高患者生存质量、改善预后，是极具临床应用潜力的新化学治疗方案，适宜在有条件的医院开展。
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关键词：新辅助化疗；手术；联合治疗；晚期宫颈癌
中图分类号：R713.4文献标识码：A文章编号：1673-2197(2009)03-0038-02
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌居第2位，严重威胁女性健康。由于手术和放射治疗的应用，早期宫颈癌有较高的生存率，Ⅰb期、 Ⅱa期患者5年生存率约75%～90%。但局部晚期宫颈癌因宫颈浸润深度、淋巴结转移率及肿瘤对放疗的抗拒性增加，使得复发率高而生存率低[1]。过去认为放疗是中晚期宫颈癌公认的主要治疗方式，但单纯手术、放疗或手术加放疗并不能解决肿瘤的扩散与转移，近年提出了宫颈癌的新辅助化疗疗法，大量临床观察表明新辅助化疗能提高根治性手术的彻底性，并起到放疗增敏剂的作用。我院自2004年1月—2007年1月采用动脉灌注化疗栓塞术联合宫颈癌根治术治疗晚期宫颈癌，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 一般资料
42例均为我院收治的晚期宫颈癌患者，治疗前均经临床及病理确认；年龄33～71岁，平均39.4岁；根据国际妇产科协会(FIGO，1995)的临床分期，Ⅱb期21例，Ⅲ期14例，IV期7例；组织学检查：鳞癌30例，腺癌7例，鳞腺癌5例；分级程度：低分化11例，中、高分化31例；肿块直径均≥4cm；Karnofsky评分≥60分，预计生存期超过4个月，无严重肾、心、 肺、 脑、 肝等重要器官功能不全；治疗前未接受过其它任何治疗。
1.2 治疗及方法
治疗前抽血检查肝肾功能，血象检查在正常范围。患者平卧位，常规消毒铺巾，采用 Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，用2%利多卡因局麻，常规放置导管鞘将5F cobra管通过导管导丝交换技术依次行对侧及同侧髂内动脉插管，入髂内动脉后常规造影，采用数字减影血管造影术(DSA)了解髂血管分支及肿瘤主要供血动脉。超选择将导管插入紧靠肿瘤供血区域子宫动脉/骼内动脉前支，造影证实。注入半量药物，然后将导管退出再插入对侧髂内动脉，注入剩余半量药量。药物选择丝裂霉素(MMC) 15 mg/m2+顺铂(DDP) 80 mg +长春新碱(VCR) 1.5mg/ m2等，结合肿瘤病理类型选用三联药物。注射完毕用适量超液态碘油+丝裂霉素乳剂缓慢注入，最后加抗生素及适量明胶海绵混合分双侧进行栓塞。穿刺点压迫止血，加压包扎6 h，制动24h。治疗后10-14d行妇科检查，B超或 CT及肿瘤标志物测定，了解肿瘤缩小情况。根据症状缓解及病灶缩小情况，决定是否再次行动脉插管化疗，并决定进一步治疗方案。无变化者4周后再行重复栓塞化疗1次，如肿块明显缩小，则予以手术。手术方式为盆腔淋巴结清扫 +广泛全子宫切除术，术后如残端有癌或淋巴结阳性则予补充放疗，如肿块缩小不明显不能胜任手术则予全量放疗。剂量40-44Gy/20-22次/4-4.2周，5次/周或39.6-43.2Gy/22-24次/4.2-4.4 周，5 次/周。
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1.3 观察指标及疗效评定标准
化疗结束后2周，观察宫颈肿块缩小范围、宫旁及盆腔情况，对比治疗前及治疗后的检查结果，参照国际抗癌联盟(UICC)疗效判定标准：①完全缓解(CR)：肉眼观察肿瘤完全消失，且无新病灶；②部分缓解(PR)：肿瘤缩小≥50 %，且无新病灶；③病情稳定(SD)：肿瘤缩小<50 %，无新病灶；④病情进展(PD)：肿瘤无缩小或有新病灶出现。总有效率为CR+PR为有效。采用世界卫生组织(WHO)规定的化疗毒副反应评价标准进行评价。所有治疗完成后定期随访，每3个月1次，随访内容包括妇科检查、盆腔B超、阴道顶端细胞学检查，胸部X线片。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
, 百拇医药
经过治疗，所有患者阴道流血明显减少，盆腔坠胀，下肢酸痛等症状明显好转，手术率为92.3%(24/26)。CR 7例(26.9%)，PR 17例(65.4%)，SD 1例(3.8%)，PD 1例(3.8%)，总有效率为92.3%(24/26)。随访3-12个月，无死亡病例，复发2例，复发后予放、化疗联合治疗，至今存活已超过2年。所有患者均有恶心、呕吐、纳差等消化道反应，轻度头晕不适36例，骨髓抑制Ⅰ级6例，5例出现睡眠障碍，个别患者出现臀部及会阴部疼痛，经对症治疗后，不影响继续治疗，未发现有肝肾功能损害者。术后病检仅呈化疗后组织坏死改变未见肿瘤细胞的1例(3.8 %)，仅见癌珠残留的2例，盆腔淋巴结转移1例。其余病例淋巴结未见癌迁徒
3 讨论
过去传统治疗中、晚期宫颈癌主要采用放疗、手术等方法。对局部肿瘤大于 4cm、淋巴结转移等不良预后因素的患者，单纯放疗或手术后疗效难于获得较大提高，而复发或转移的几率明显升高[3]，术后生存率下降。同时由于原发灶大，易于侵入深肌层，且肿瘤内乏氧细胞增多，放疗敏感性下降，放疗难以控制，这促使人们去寻找更多的治疗途径。由于肿瘤化学治疗的迅速发展，临床上对进展型宫颈癌采用化学治疗已成为一种趋势。新辅助化疗是指癌症手术前或放疗前先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效，又称先期化疗或术前化疗。
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宫颈癌浸润病灶主要是通过髂内动脉前干的分支供血，进行术前的子宫动脉栓塞化疗术，是一种术前新辅助化疗手段。化疗药物在子宫动脉灌注后将抗癌药物溶入栓塞剂中栓塞，血流阻断使癌组织缺血缺氧，再于髂内动脉前干灌注，等于直接向肿瘤的供血血管灌注化疗药物，使子宫、盆腔组织中药物浓度提高，可诱导细胞凋亡，使癌灶药物达到一定时期的高浓度，局限了卫星病灶[4]，起到杀伤肿瘤细胞的目的，缩小局部病灶，消灭病灶周围的癌灶，而且降低肿瘤细胞的增殖能力，分期逆转创造了根治手术机会和手术切净率，有可能降低子宫颈癌术后复发及死亡率。多数研究结果表明，术前新辅助化疗能显著提高患者的手术切除率，降低淋巴结转移、宫旁浸润、脉管浸润等的比例，并能提高5年生存率，延长生存期。目前新辅助化疗的方案很多，各家报道不一，文献中以顺铂为基础的联合方案应用最多。但给药途径有争议，有采用静脉全身化疗，也有采用髂内动脉/子宫动脉插管灌注化疗。本次研究采用髂内动脉/子宫动脉插管灌注化疗，即将化疗药物与栓塞剂混合在一起经导管注入肿瘤供血动脉进行栓塞，一方面灌注靶器官对药物的代谢为首过效应，药物第一次通过靶器官直接被代谢和摄取，提高局部药物浓度，延长药物与肿瘤组织接触时间，可以明显减少全身对药物的吸收量，从而降低全身毒副作用；另一方面栓塞肿瘤的供血动脉，造成肿瘤组织缺血、缺氧坏死。本组资料显示，此方法毒副反应程度较全身用药轻，多经对症处理后缓解，不会因药物的毒副反应而影响化疗后其他治疗的实施，与已往病例比较大大提高了我院在治疗晚期宫颈癌的手术切除率，延长了患者的生存期。
, http://www.100md.com
综上所述，采用新辅助化疗加手术治疗晚期宫颈癌疗效确切，具有良好的安全性，易于患者接受，能提高患者生存质量、改善预后，是极具临床应用潜力的新化学治疗方案，适宜在有条件的医院开展。关于该方案适宜的化疗周期和远期疗效，有待于更多样本量的观察以及长期随访来确定。
参考文献：
[1] 林玉珍，林肖玉，陈桂林.巨块型宫颈癌57例临床分析[J].中国综合临床， 2002，18 (7)： 668-669.
[2] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京： 人民卫生出版社， 1999.
[3] KUZUYA K. Chemoradiotherapyfor uterinecancer：currentstatus and perspectives[J].Int J Clin Oncol.2004，9(6)：458-470.
[4] 陈春林， 刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用[J].中华妇产科杂志， 2004， 39： 1385.
(责任编辑：陈涌涛), 百拇医药(颜双艳)