七氟醚与小儿全麻术后的谵妄和躁动
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摘要：七氟醚作为小儿吸入麻醉药已经迅速地取代了氟烷，但由其所致苏醒期谵妄和躁动的发生率却高于氟烷。原因可能与苏醒迅速、疼痛、七氟醚的内在反应、患者年龄、性格、麻醉的时间、环境的刺激以及辅助使用的药物有关。使用笑气、完善镇痛、术前使用苯二氮卓类镇静，在七氟醚深麻醉下拔管以及插管后更换吸入麻醉药可能降低谵妄和躁动的发生率。当麻醉医师遇到此类并发症时应采取系统评估并及时处理以保证患儿的安全。
关键词：七氟醚；谵妄；躁动
中图分类号：R614.2 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0137-03
七氟醚以其独特的优点已经广泛应用于小儿外科手术的麻醉中，但它可导致术后苏醒期的谵妄和躁动，一直是困扰临床麻醉医生的难题。本篇简要分析了使用七氟醚麻醉后谵妄和躁动的发生率、可能存在的原因、预防措施以及麻醉医师应如何正确评估七氟醚引起的谵妄和躁动等。
1 谵妄与躁动的定义
谵妄被定义为一过性的意识障碍，可伴有躁动、幻觉和思维的不连贯。Sikieh和Lerman将谵妄定义为对周围环境感知和注意力的障碍，伴有定向力障碍和知觉改变，包括麻醉后即刻对刺激的超敏感反应和亢进的运动行为。躁动是意识障碍的一种表现，通常没有明显的行为改变，很难给躁动一个统一的定义。躁动一般包括身体和精神两方面的内容：①粗暴的动作；②强烈或激动的情绪。例如，小儿在父母离开时会出现行为的改变，但只是一种轻度的表现，如出现坐立不安、精神抑郁等。
2 七氟醚的药理特性
七氟醚已经快速取代了氟烷，成为小儿外科手术吸入麻醉药的最佳选择。最早合成于1975年，于1985年进入临床试验，1995年被FDA认定可以应用于临床麻醉中。七氟醚的化学名为氟甲基-六氟-异丙基醚，为无色透明、有香味无刺激性的挥发性液体，血/气分配系数为0.63，和其它吸入性麻醉药相比，有麻醉诱导快、易为患者接受的优点，因其无刺激性气味，故可减少支气管痉挛和喉痉挛的发生；与氟烷相比，降低了对心脏的抑制，减少了心律失常的发生率，较现有的任何其它吸入性全麻药更为理想，因此提倡用于吸入麻醉诱导。
尽管七氟醚有很多优点，但它仍然不是麻醉医生理想的麻醉药。因其在全麻诱导和维持过程中可引发癫痫发作、血浆无机氟化物和化合物A浓度的升高、以及谵妄发生率的增加等。
3 七氟醚麻醉致谵妄和躁动发生率的报道
许多报道描述了接受七氟醚麻醉后患儿出现谵妄，表现为躁动、哭闹、坐立不安、受惊吓、对周围环境认知障碍以及拒绝父母的安抚。雅培制药证实，七氟醚与氟烷相比的确增加了小儿全麻术后躁动的发生率，但是谵妄的真实发生率很难从文献中获得，因为手术方式、辅助用药以及对行为改变的定义都存在一定差异。
Vopel-Lewis等人报道了使用七氟醚麻醉后躁动的发生率为18%，Cole等人报道了谵妄的发生率为10%。Moore等人发现，使用七氟醚麻醉组的患儿术后出现躁动或应激的发生率明显高于使用异丙酚诱导氟烷维持组的患儿，七氟醚组为40%，异丙酚/氟烷组仅为9%。Aono等人发现，在行泌尿科手术的学龄前儿童中使用七氟醚麻醉后谵妄的发生率为40%，而氟烷组仅为10%。Ler-Inarl等人发现，使用七氟醚麻醉的患儿术后出现躁动和兴奋的几率比使用氟烷组高出3倍。非常有趣的是，Sarner等人报道了合并使用笑气时，七氟醚与氟烷有相似的谵妄发生率。而另一项使用笑气的研究指出，使用七氟醚麻醉后兴奋和躁动的发生率高于氟烷3倍。这些研究结果的差异可能是由于前面提到的临床试验方法的不同造成的。
4 使用七氟醚后出现谵妄和躁动的潜在原因
使用七氟醚后出现谵妄和躁动的原因，医学家们已经做了许多尝试。可能的原因包括：快速苏醒、疼痛、七氟醚的内在反应、患者年龄、性格、麻醉的时间、环境以及辅助使用的药物。吸入麻醉药的血/气分配系数低，有较高的出现谵妄和躁动的发生率。有研究指出，吸入全麻术后苏醒时患者发生躁动可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，在大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被解放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力，在某些有害刺激的作用下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动。
疼痛也与术后谵妄的出现有关，良好的镇痛应该可以减低术后谵妄的发生率。在一项七氟醚和地氟醚的对比研究中，选择儿科中做眼、鼻、喉手术的患儿，研究者发现当术前给予对乙酰氨基酚时，可明显降低术后谵妄的发生率。
七氟醚具有内在的影响，可能导致谵妄的出现。有研究指出，使用七氟醚麻醉的儿童的脑电图模式不同于使用氟烷的儿童。目前已有关于既往无癫痫病史的儿童和成人使用七氟醚麻醉后发生癫痫的报道。第二个有关七氟醚独特的内在影响作用是复合无机氟化物离子和化合物A的降解，这些降解产物对于谵妄的进展可能起到一定作用，但还需进一步的研究。
年龄可能是术后出现谵妄的另一个因素。同样使用七氟醚麻醉，3-5岁的儿童要比6-10岁的儿童出现谵妄的概率更高。在学龄前儿童中，七氟醚比氟烷有更高的谵妄发生率。而在学龄期儿童中，这两者有相似的谵妄发生率。
关于儿童性格，麻醉时间以及环境刺激对于七氟醚相关的谵妄发生率的影响并没有深入的研究。Vopel-Lewis等人发现，适应能力差的性格与出现躁动有关，但并没有发现它可以作为一个独立的因素导致躁动出现。杨常青嘲调查发现，性格外向型小儿在术后麻醉苏醒期内严重躁动的发生率明显高于性格内向型小儿。
现在并不清楚七氟醚对于术后的患儿是否存在持续的作用。有人发现术后的患儿会出现消极的行为改变。Kain报道了在全麻下行门诊手术的患儿中，有30%在术后会出现长达z周的不适应行为表现。这些行为改变包括：与父母分离后的焦虑，饮食的紊乱以及噩梦。另一项研究发现，那些使用七氟醚的儿童比使用氟烷的儿童更可能出现术后的行为问题。由于证据有限，需要进行更多的研究，以确定与其它麻醉方法相比，七氟醚麻醉是否会增加术后的消极行为的发生率。
此外，一些辅助的麻醉药也可能引起谵妄的出现，这些麻醉药包括：东莨菪碱，氟哌利多，苯巴比妥类，氯胺酮，阿片类，苯二氮卓类，胃复安，阿托品。七氟醚增加谵妄的发生率是否不依赖这些麻醉辅助药，还需要进一步研究以确定。
5 患儿出现谵妄和躁动的评估
在围麻醉期，麻醉医生不能忽视谵妄和躁动的区别，躁动往往是一个休息不佳和精神抑郁的轻度状态，可能与很多因素有关。而谵妄则是患儿对周围环境认知功能障碍，定向力障碍，伴有对刺激的高敏感性的知觉改变，以及运动行为的高反应性。当麻醉医师遇到这种并发症时应采取系统的评估，评估患儿的呼吸系统是至关重要的。低氧血症，高碳酸血症，呼吸道梗阻，残留的肌松药作用都应受重视。当确诊躁动与呼吸困难无关之后，麻醉医师可继续评估其它可能的原因。
胃扩张和尿潴留是术后患儿出现躁动常见的原因。手术类型也不容忽视，有报道扁桃体、甲状腺以及中耳的手术术后躁动的发生率较高。引起躁动的其它原因还包括：患儿的病史、手术过程、术中并发症以及一些神经系统相关的因素，包括脑栓塞、脑出血、脑血流灌注不足、精神病病史等 ......
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