2例眼眶鼻窦颅内异物经鼻内窥镜取出术的手术护理体会
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摘要：颅内异物取出术以往常采取开颅方式，对病人创伤非常大，并易导致术后颅内感染，后果严重，经鼻内窥镜取出术能以更小创伤取得更好的治疗效果，对该术式的实际应用情况及护理中的心得体会作一介绍。关键词：颅内异物；鼻内窥镜；手术护理
中图分类号：R651.1+5 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0166-02
异物从眼部穿过眼眶、鼻窦达到颅内形成散在性异物存留临床少见，我院连续收治了2例这类病人，其临床表现极为相似，异物均从左眼部进入鼻窦、颅底，如果采用开颅手术取出异物，对病人的创伤非常大，而且容易导致术后颅内感染。我院神经外科联合耳鼻咽喉科、眼科采用经鼻内窥镜下眼眶、鼻窦、颅内异物取出术，以最小创伤取得了最好治疗效果，现将其手术护理介绍如下。
1 病例资料
例1，男性，33岁，车祸外伤后异物(竹片)从左眼部穿入导致左颅、眼眶、鼻窦穿通伤，左侧眼眶一颅底异物残留，左视神经、动眼神经、外展神经损伤，左眼视力丧失。左上睑创口处可见异物(竹片)末端。
2 护理措施
2.1 手术前访视
手术前1日巡回护士和器械护士到病房探视病人，了解病人的病史和现状，认真查阅病历及相关的影像学资料，有针对性地抚慰病人由于意外事件而导致的焦虑心理，解除病人对于手术及预后的疑虑，使其在围手术期能够很好地配合医务人员以最佳的心态积极配合手术治疗。
2.2手术人员准备
由于该手术的过程及效果存在多变性和不可预测性，多科会诊和手术前讨论是手术成败的一个重要环节。手术护士参加了神经外科组织耳鼻喉科、眼科进行的术前讨论、领会手术方案和衔接步骤，准备手术中所需的各种仪器设备、器械、材料等。手术组通过会诊协商，设想手术中可能出现的突发情况及应对措施。决定在做好开颅准备的情况下，尝试经鼻内窥镜取出穿透眼眶、鼻窦进入颅内的异物，这不仅避免了开颅对脑的损害，而且减轻了病人的痛苦，缩短了伤后的恢复时间，也减轻了病人的经济负担。
2.3 手术器械的准备
由于手术区解剖关系复杂，部位较隐蔽，空间较狭小，视野小、暴露困难、操作不便，应配备各种角度史赛克鼻内窥镜镜头、超声吸引系统、监视系统、显微器械、分离钳、夹持钳、双极电凝、70℃～80℃的热盐水。
2.4 巡回配合
手术前半小时将各种手术仪器调整至完善的工作状态，将电脑显示屏和内镜放置在患者头部右侧前方，正确连接各种外接电线，调节电视鼻内镜系统、超吸刀等并保持性能良好。病人进入手术室后应该核对病人，复核手术护理计划，稳定病人的情绪并进行心理安慰，根据需要直接帮助病人。护士还要配合麻醉师建立静脉通道，手术中密切观察病情变化，并及时向手术医生与麻醉师汇报；还要根据手术的进展，预先估计到需要，出现突发情况时要快速做出反应，及时添加手术台上需要的物品。
2.5 手术配合
患者取平卧位，上身抬高15～20cm，全麻气管插管麻醉，控制性降压，常规消毒铺巾，洗手，护士手术前熟悉操作步骤，掌握各种器械、设备的性能和使用方法，及时调节鼻内窥镜的清晰度。准备生理盐水20mL+肾上腺素4mL棉片在左侧鼻腔收敛。Stambeg入路，切开沟突，扩大左侧上颌窦自然口，开放前组、后组筛窦，开放蝶窦筛板进入蝶窦，鼻内窥镜下探查。
例1病人鼻腔异物较大，剪除中甲，探查见异物位于眼眶内侧，筛窦及蝶窦区及颅内，顺势经鼻腔取出异物，清理水肿蝶窦粘膜，探查蝶窦后壁，颈A管壁完好，视N管仍有异物，彻底开放蝶窦前壁及视N管内侧壁探见多片异物，由于脑脊液无明显血性，判断海绵窦及颈内A仍未累及，松动进入颅内的异物顺后创面拔出，从视N管区及中颅窝底取出四片异物，探查中颅窝底未见异物后，取右侧大腿阔筋膜及肌浆修补视N管区脑脊液漏，外压止血纱布，膨胀海绵、明胶海绵及凡士林、碘仿等。手术过程顺利，出血约100mL，共取出26片零碎异物，最长达6cm，宽约1cm，伴有泥土，手术时间约2.5h，术后送病人返ICU。
2.6 术后治疗
予抗感染及鞘内注射抗炎药物，神经营养，改善脑微循环等处理，积极治疗相关并发症。
3 讨论
这2例患者有着极其相似的突发受伤经历并导致相似的创伤，极具有偶然性。眶颅穿通伤异物存留的共同特点是异物贯通眼眶，通过骨性缺损或薄弱部位进人颅内。一般情况下异物刺入颅内，无论有无神经系统体征均应积极开颅，彻底清创，清除坏死脑组织，取出木质、骨片等异物，修补硬膜，以免引起继发性感染和瘘管形成。鼻内窥镜操作比较直观，它不仅在耳鼻咽喉专科得到了很好的应用，历年来在与神经外科、口腔外科、眼科等科室配合中也发挥了重要作用。内镜手术是现代外科发展的方向，是多个专业完美的结合，高质量的手术配合对手术成功与否尤为重要。手术室护士应该做到：①必须熟悉手术步骤，掌握这一类手术仪器设备的性能、使用方法、保管和操作。了解手术部位的解剖结构，提前准备好各个手术进程中可能需要的器械，切实有效地配合手术尽量缩短手术时间；②鼻腔相对狭小，空间局限，异物的大小、位置、方向都影响异物的取出，各类人员要做好充分的手术前准备，包括手术前讨论与会诊、必要的影像检查，手术仪器、设备及器械的准备等；③内镜手术器械相对比较精密、贵重，要求参与手术的护士要进行相关理论的学习和技术培训，人员相对固定，做到手术配合专科化；④保持充分的手术空间和手术视野。安宁平静的气氛是最基本的，它能使医生专心 ......
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