股骨粗隆间骨折分型及治疗进展(2)
2.3 髓内钉系统
2.3.1 Gamma钉
Gamma钉更具有静力加压作用,其髓内钉上下两端分别有斜向、横向螺丝钉锁在股骨颈及其骨股干上,可以防止骨折端的移位和髓内钉的旋转下沉。Rosenblum等[13]通过生物力学实验认为,Gamma钉符合股骨上端力学特点,能将股骨头颈部与股骨干牢固固定,允许骨折部嵌插,从而增加稳定,有效克服了由于大粗隆部骨质粉碎局部无支撑点这一力学缺陷。通过髓腔固定,缩短了力臂,减少了弯距,抗弯应力强。需要注意的是,Gamma钉钉尖部易形成应力集中,有导致应力骨折的危险,术中及术后并发股骨干骨折的发生率较高,且股骨头颈内为单根拉力螺钉,抗旋转作用不足,拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳,造成髋内翻畸形,导致内固定失败。
2.3.2 股骨近端髓内针(PNF)
股骨近端髓内钉(PFN)与Gamma钉相比,其最重要的改进是在股骨近端的拉力增加了1枚螺钉,使股骨颈内双钉承载,加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远,使股骨干应力集中有效减小,降低了股骨干骨折的发生率;对不稳定骨折能提供坚强固定[14]。PFN的主要并发症为拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“z”效等。Tylliankis等[15]用PFN治疗股骨粗隆间骨折,认为术中出现的并发症主要与骨折类型有关,术后出现的并发症则与手术技巧及负重过早有关,而并非PFN内固定本身的问题。
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2.3.3 股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)
与PFN相比,PFNA最大的改进即1枚螺旋刀片取代2枚螺钉,无需事先扩髓,减少骨质丢失,且可对周围骨质进行压缩,可较好地防止旋转和塌陷,主钉顶端有6°的外翻弧度,能使其主钉顺利地插入,髓腔较宽者可直接插入主钉,减少对骨髓腔内血运的破坏,此外减少了1枚防旋钉,可有效防止术后“z”效应的发生。其缺点是术前需良好复位,否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离[16]。Simmernacher等[17]认为PFNA是目前治疗不稳定型股骨粗隆间骨折较理想的固定材料,特别是对于骨质疏松的老年患者。目前临床应用得到一致认同,但尚无长期随访报告[16]。
2.4 人工髋关节置换术
老年骨质疏松患者中,内固定有时不能取得良好效果。有文献表明,在不稳定的粗隆间骨折中,内固定的失败率在8%~16%[7,18]。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折国外已开始尝试和探索,并取得良好疗效,多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例,或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例[19]。尽管人工髋关节置换术在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折存在一定的价值,但粗隆间骨折是否Ⅰ期行人工髋关节置换目前尚存在着争议。Hayrettin等认为与其它内固定相比,在术后并发症、生活质量、关节功能等方面并不存在显著差异,但患者可以早期扶双拐下地,也可早期完全负重,作者认为内固定治疗股骨粗隆间骨折应为首选。
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总之,随着人口老龄化的到来,高龄患者股骨粗隆间骨折的病例在增加,因此对该病的治疗日益受到关注。股骨粗隆间血运丰富,骨不连机会很少,目前手术内固定能明显减轻骨折引起的疼痛,可早期起床活动,避免与减少长期卧床的并发症,为恢复生活自理能力创造良好条件,肢体功能恢复较好,能有效提高患者生活质量。
参考文献:
[1] MULLERLER ME,NAZARIAN S,KOCH P.The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones[M]. New York:Springer-Verlag,1990:118.
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[3] EVANS EM.Trochanteric fractures:a review of 110 cases treated byhail-plate fixation[J].J Bone Joint Surg(Br),1951,33(2):192-194.
[4] JENSEN JS,TONDEVOLD E,SONNE-HOLM S.Stable trochanteric fractures,A comparative analysis of four methods of internal fixation[J].Acta Orthop Scand,1980,51(5):811—816.
[5] KYLE RF. Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip fractures[J]. J Bone J.int Surg(Am) 1979;6l:216-221.
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[6] BOYD HB,GRIFFIN LL.Classification and treatment of trochanteric fractures[J].Arch Surg,1949,58:853-866.
[7] JIN WJ. Reliability of classification systems for intertrochanteric fractures of the proximal femur in experienced orthpaedic surgeons[J].Injury,2005,36(7):858-861.
[8] JACOBSR R, MCCLAIN O, ARMSRONG HJ.Internal fixation of intertrochanteric hip fractures: a clinical and biomechanical study[J].Chin Orthop,1980, 146:62.
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[9] 范正民.四种转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J]. 中华骨科杂志,1996(4):229-231.
[10] 章建华.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素的分析[J].中国矫形外科杂志,2005(8):577-579.
[11] 胥少汀.实验性股骨粗隆间骨折不同内固定方法的生物力学比较[J].中华外科杂志,1991(4):251-255.
[12] 叶韶晖.动力髁螺钉在股骨粗隆周围骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志,2002(10):964-966.
[13] ROSENBLUM SF,ZUCKERMAN JD,KUMMER FJ,et a1.A biomechanicai evaluation of the Gamma nail[J].Bone Joint Surg(Br),1992,(74):351-357.
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[14] 章暐.股骨近端髓内针与动力髋螺钉治疗股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J]. 中华骨科杂志,2004(11):649-652.
[15] TYLLIANKIS M. Treatment of extracapsular hip fractures with the proximal femoral nail(PFN):long term results in 45 patients[J].Acta Orthop Bleq, 2004,70(5):444-454.
[16] 曹阳.股骨近端抗旋转髓内治疗股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志,2008(1):1-3.
[17] SIMMERNACHER RK. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study[J].Injury, 2008,39(8):932-939.
[18] GUNDLE R. How to minimize failure of fixation of unstable intertrochanteris fractures[J].Injury,1995,9:611-614.
[19] WADDELL JP. The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop Relat Res,2004,429:49-53.
(责任编辑:曾楚华), http://www.100md.com(陈 登 李学良)
2.3.1 Gamma钉
Gamma钉更具有静力加压作用,其髓内钉上下两端分别有斜向、横向螺丝钉锁在股骨颈及其骨股干上,可以防止骨折端的移位和髓内钉的旋转下沉。Rosenblum等[13]通过生物力学实验认为,Gamma钉符合股骨上端力学特点,能将股骨头颈部与股骨干牢固固定,允许骨折部嵌插,从而增加稳定,有效克服了由于大粗隆部骨质粉碎局部无支撑点这一力学缺陷。通过髓腔固定,缩短了力臂,减少了弯距,抗弯应力强。需要注意的是,Gamma钉钉尖部易形成应力集中,有导致应力骨折的危险,术中及术后并发股骨干骨折的发生率较高,且股骨头颈内为单根拉力螺钉,抗旋转作用不足,拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳,造成髋内翻畸形,导致内固定失败。
2.3.2 股骨近端髓内针(PNF)
股骨近端髓内钉(PFN)与Gamma钉相比,其最重要的改进是在股骨近端的拉力增加了1枚螺钉,使股骨颈内双钉承载,加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远,使股骨干应力集中有效减小,降低了股骨干骨折的发生率;对不稳定骨折能提供坚强固定[14]。PFN的主要并发症为拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“z”效等。Tylliankis等[15]用PFN治疗股骨粗隆间骨折,认为术中出现的并发症主要与骨折类型有关,术后出现的并发症则与手术技巧及负重过早有关,而并非PFN内固定本身的问题。
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与PFN相比,PFNA最大的改进即1枚螺旋刀片取代2枚螺钉,无需事先扩髓,减少骨质丢失,且可对周围骨质进行压缩,可较好地防止旋转和塌陷,主钉顶端有6°的外翻弧度,能使其主钉顺利地插入,髓腔较宽者可直接插入主钉,减少对骨髓腔内血运的破坏,此外减少了1枚防旋钉,可有效防止术后“z”效应的发生。其缺点是术前需良好复位,否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离[16]。Simmernacher等[17]认为PFNA是目前治疗不稳定型股骨粗隆间骨折较理想的固定材料,特别是对于骨质疏松的老年患者。目前临床应用得到一致认同,但尚无长期随访报告[16]。
2.4 人工髋关节置换术
老年骨质疏松患者中,内固定有时不能取得良好效果。有文献表明,在不稳定的粗隆间骨折中,内固定的失败率在8%~16%[7,18]。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折国外已开始尝试和探索,并取得良好疗效,多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例,或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例[19]。尽管人工髋关节置换术在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折存在一定的价值,但粗隆间骨折是否Ⅰ期行人工髋关节置换目前尚存在着争议。Hayrettin等认为与其它内固定相比,在术后并发症、生活质量、关节功能等方面并不存在显著差异,但患者可以早期扶双拐下地,也可早期完全负重,作者认为内固定治疗股骨粗隆间骨折应为首选。
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