浅谈病案国际疾病分类时如何把握主要诊断
国际疾病分类(ICD-),病案资料分析,编码,病理报告,诊断名称,疾病诊断,临床医生,正确选择,伴随疾病
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范红 魏敬 张旭 潘锐锐 南京医科大学附属南京第一医院;
【摘要】在对疾病进行分类编码(ICD-10)时,疾病主要诊断的选择往往不同于理论知识描述的那样明朗化,这个过程往往受到临床医师所写诊断、病理报告等人为因素和客观资料的影响。因此,正确选择和确立一份完整病案资料的主要诊断是准确完成疾病分类(ICD-10)关键性的第一步,要做好这一步就要对疾病的诊断进行综合分析。
【关键词】 国际疾病分类(ICD-) 病案资料分析 主要诊断 编码 病理报告 诊断名称 疾病诊断 临床医生 正确选择 伴随疾病
【分类号】R197.323
按照国际疾病分类(ICD-10)编码规则和要求,正确书写住院病案首页中的主要疾病诊断,一直是我国大多数医疗机构病案质量监控的重点;同时也是疾病分类编码人员研究、探讨,并特别关注的焦点。根据疾病编码的总规则中提出的一般要求,认为“负有医、研、教任务的医院或者三级医院都
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按照国际疾病分类(ICD-10)编码规则和要求，正确书写住院病案首页中的主要疾病诊断，一直是我国大多数医疗机构病案质量监控的重点；同时也是疾病分类编码人员研究、探讨，并特别关注的焦点。根据疾病编码的总规则中提出的一般要求。认为“负有医、研、教任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响病人医疗的情况进行编码，至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称。”以此推论，一份完整的病案中可能存在对某个病人住院过程中多个疾病诊断的诊断名称。在实际编码操作过程中，绝大部分病案资料都存在多个诊断的现象(除极个别单病种病案外)，那么这就涉及到了对主要诊断进行选择的问题。
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