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医生是怎么写病历的
http://www.100md.com 2017年4月15日 《特别文摘》 2017年第8期
     在询问完病史,完成了体格检查之后,医生已经对疾病的“案发现场”作了非常详细的勘查,是时候理清思路,得出一个初步的判断了。同时,为了防止遗忘,如果病人以后再找其他医生就医,也为了能给日后的同行提供一些信息,就有必要把现在询问的病史和体格检查的结果记录下来,这就是医生记录的病历。

    病历书写的要求,除了内容要真实、格式要规范、字迹要清晰之外,对于遣词造句也有要求。比如要准确简练,要使用通用的医学词汇和术语,像“心慌”“心跳”一般记为“心悸”,“拉肚子”“拉稀”一般记为“腹泻”或者更明确一点的“稀水样便”。

    另外,除了准确简练,因为病历可能还会给其他同行看,所以,医生记录内容的客观描述背后,其实暗含了医生自己的主观判断和诊治思路。

    比如一个Murphy征阳性的病人,如果在病历里记录了这个体征,那么,它对于胆囊炎诊断的指向性是很强的,看上去是对一个体征的客观记录,实际上是传达这样一条信息:我考虑给这个病人的诊断是胆囊炎。再比如一个育龄期女性急腹症的患者来就诊,如果我在病史里写了“否认性生活史”,这可不仅仅是字面上要表达的意思,它要传递的信息是:我可以排除宫外孕这一鉴别诊断。

    所以,醫生可能会向病人询问很多,可能会做一系列的体格检查,病人也可能会向医生陈述很多,但是,医生记录在病历里的内容可能就没有那么多了,而是经过了医生判断整合的,和疾病息息相关的一些内容,甚至通过一份病历的内容,就可以判断出医生诊断的过程。因此,不要小看医生写的这份病历,它实际上是经过医生专业整合的病情陈述。

    所以,这里也要提醒一下,每次去医院看病,一定记得带着以前的病历,或者出院时候给的出院记录。不要以为我记性好,医生问了大不了我再回忆一遍。那些记录可是经过医生专业加工的,比你的回忆有用多了。更何况,你总可能会有遗忘,甚至记忆有时候也会出错。所以,请保管好自己的病历,下次看病记得带上!

    许多疾病通过询问病史和体格检查,就可以得出初步临床诊断。但是,毕竟症状是病人的主观感觉,而体征是医生的主观判断,如果缺乏一个客观的依据,那么总会对这个诊断存有一定的怀疑。于是,医学上又在寻求一些客观的检查数据作为依据,这个客观的依据就是辅助检查。

    (摘自《医生是怎么看病的》青岛出版社 图/张文发) 本栏编辑:憨瑞祥, http://www.100md.com(田吉顺)