张碧艳黄 昱

    社区慢性病健康管理及效果评价※

    张碧艳1黄 昱2

    目的 探讨社区慢性病健康管理的效果，为慢性病健康管理提供参考依据。方法 按照以社区为基础的随机对照试验研究设计，将320例高血压、糖尿病患者分为管理组(160例)和对照组(160例)。对照组患者给予常规治疗，对管理组患者实施为期1年的健康管理，根据患者病情制订适宜的运动量和摄入量，同时对其不良嗜好或习惯予以纠正，对心理问题予以疏导。结果 通过健康管理，提高了慢性病患者的健康意识，管理组患者管理后与管理前相比，除了管理前后血脂水平变化无显著性差异外，其余BMI、食品摄入、运动量、SBP、DBP、FBG、PBG、HbA1c、健康状况及卫生资源利用变化等差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 慢性病健康管理改善了慢性病患者的健康状态，改变了不良的生活方式，有效控制了疾病的发生与发展，提高了慢性病患者的健康水平、生活和生命质量。

    社区；慢性病；健康管理；效果评价

    目前，广州市黄埔区的慢性病患者(高血压、糖尿病)由辖区社区卫生服务机构管理，其对患者建立健康档案，每年随访 4次，进行生活方式指导和行为干预，督促患者自我保健管理，在其知情同意后，每年健康检查1次[1]。为了探索和实践社区慢性病健康管理，2012年6月黄埔街社区卫生服务中心应用社区健康管理模式对 320例高血压、糖尿病患者进行健康管理，为社区卫生服务组织慢性病健康管理工作提供参考依据。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象 以社区为基础的随机对照试验研究设计，将 320例高血压、糖尿病患者分为管理组和对照组，各160例患者。入选标准：①年龄为35～80岁的男性或女性；②有医疗记录证实的高血压、糖尿病患者；③必须是居住在社区的高血压、糖尿病患者。排除标准：①精神异常的患者；②同时患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗的患者；③患者年龄小于35岁或大于80岁的患者；④存在可能导致参加者不依从及失访的患者；⑤正在参加或近30天内参加过其他研究项目的患者；⑥伴有严重躯体功能损伤的中风患者。

    1.2 调查方法 对两组患者进行相应调查。①健康调查：包括体格检查及实验室检查。②问卷调查：收集患者的健康信息，并对患者存在的问题进行全面评估。③健康评价：将患者各项调查结果录入慢性病信息管理系统，建立个人健康档案，对其健康危险因素进行分析；根据其具体情况制订针对性的、个体化的运动和非药物防治方案。

    1.3 管理方法

    1.3.1 管理措施 对照组患者按常规的就诊规律服药控制病情 ......