郭志武 李惠林 李顺民

    (深圳市中医院，深圳，518033)

    中医医案标准体系构建探析

    郭志武 李惠林 李顺民

    (深圳市中医院，深圳，518033)

    中医医案具有重大的研究价值，但医案标准体系尚未建立，不利于医案研究的深入发展。作者提出了中医医案标准体系的框架结构，探讨和分析了构建医案标准体系的关键要点。医案标准体系的构建将为未来的医案研究奠定基础。

    中医医案；标准体系；框架；构建

    医案是中医记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本[1]。医案不仅是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，而且是历代医家临床实践经验的结晶，其反映了医家的学术思想，承载了丰富的中医理论，是中医药的宝贵财富。医案作为中医学的重要载体，具有重大的研究价值，对中医药的传承及创新具有深远的意义。

    在中医药发展的历史长河中，不同时期和不同医家的医案在展现形式和内容风格上都存在着很大的差异。仓公淳于意“诊籍”25则目前被公认为是我国现存最早的医案，之后医案或以专著形式、或以医籍附案的方式呈现，或散在于经史文哲之中，且撰写体例及要素各不相同，这给医案整理及研究带来了很大的困扰。

    自明代开始，有识医家已开始关注医案书写的规范性。韩懋《韩氏医通》提出：“六法者，望、闻、问、切、论、治也。凡治一病，用此式一纸为案。”吴崑在《脉语》中则进一步规范“脉案格式”，归纳为“八书”。清代医家喻嘉言首先倡导“先议病，后议药”的完整中医医案格式。近代西医的发展及西医病历的格式规范，以及国家发布《中医病历书写基本规范》等文件，亦对医案的规范化产生了深远的影响。

    然而，目前尚缺少中医医案领域的系列标准，导致在医案的整理、撰写、信息化、数据挖掘分析等方面缺乏可遵循的规范，这极大地影响了医案研究及相关工作，同时也不利于中医药的国际化及国内外医案研究的协作。建立医案标准体系是当前较为迫切的工作，并且是一项需要协同完成的系统工程。我们在本文拟探讨中医医案标准体系的框架结构及构建，以期促进未来的研究工作。

    1 与医案标准有关的既有工作基础及存在问题

    医案的整理及研究涉及到中医药名词术语的规范、医案基本组成要素、医案文献整理与分析、医案数据库建设等方面的内容，在标准建设方面目前已有一些工作基础，一些通用标准业已建立。

    1.1 名词术语标准 中医药名词术语方面的标准是中医药的通用性、基础性标准。

    目前已经完成的国家标准包括：《中医病证分类与代码》(GB/T 15657-1995)、《中医临床诊疗术语-疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)、《中医临床诊疗术语-证候部分》(GB/T 16751.2-1997)、《中医临床诊疗术语-治法部分》(GB/T 16751.3-1997)、《中医基础理论术语》(GB/T 20348-2006)、《针灸学通用术语》(GB/T 30232-2013)以及《全国主要产品(中药部分)分类与代码》(GB/T 7635.1-2002) ......