董 烨 张昕宁 周 毅 张紫昭 黄 浩 魏志刚

    1.山西医科大学研究生院，山西太原 030001；2.山西医科大学第一医院肝胆外科，山西太原 030001

    胰腺癌发病、死亡率在国内外逐年升高。美国癌症协会统计，2020 年美国预计有57 600 人患有胰腺癌(2019 年为56 770 人)且病死率居恶性肿瘤第4 位[1]。中国癌症中心统计，2015 年胰腺癌发病率和死亡率分别居恶性肿瘤第10 位和第6 位[2]。尽管目前胰腺癌治疗理念已由过往“外科优先”转变为“多学科综合诊治”，但胰腺癌5 年生存率仍不足9%且数十年无明显改善[3]。在如今胰腺癌治疗战略层面难突破的情况下，不妨考虑进一步优化战术[4]。即对手术切除效果精益求精，以提高R0 切除率。为此国内外专家在手术入路方面做了众多改良，其中以动脉优先入路为主。

    1 动脉优先入路概述

    1.1 产生原因

    动脉优先入路旨在手术早期游离胰周动脉，以判断肿瘤侵犯情况和可切除性。不同于标准入路从建立Kocher 切口始到处理肠系膜上动脉(SMA)和钩突周围组织为终的顺序。动脉入路的诞生源于3 个因素：①不可切除定义改变。既往观念认为，癌症一旦侵犯门静脉/肠系膜上静脉(PV/SMV)就列为手术禁忌证。后随手术技术提高及对胰腺癌生物学特性的了解，联合静脉切除的患者与无静脉受累行标准术式的患者可有同样预后。由此认识到，肿瘤累及静脉不应视为禁忌证。相应的，动脉受累依然为手术禁忌证。②早期明确SMA 侵犯程度的渴望。随着影像学进步，通过CT 判断肿瘤可切除性总体准确率可达84.4%[5]，但随着新辅助治疗的普及，这种准确率受到影响。所以术前经新辅助治疗难以辨别可切除性及符合专家共识定义为“可能切除肿瘤”的患者，“动脉优先入路”就显得至关重要。在手术早期了解SMA 的受侵情况，利于医生对所处境地做出判断，既可避免盲目扩大手术，又可避免因保守而姑息治疗。③SMA 周围切缘是最难做到R0 切除的部位，所以其右、后面充分骨骼化对提高R0 切除率有重要意义[6]。

    1.2 与钩突优先及全系膜切除理念的联系

    对应标准胰十二指肠切除术(PD)沿PV/SMV 径路游离解剖，近年来除了动脉入路，还提出钩突优先及全系膜切除理念，三者间既有区别又有联系。“钩突优先”是2010 年Hackert 等[7]描述的一种PD 改良技巧 ......