余 怡 常美莹 王如梦 张 昱

    1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院研究生院，北京 100700；3.中国中医科学院西苑医院肾病科，北京 100091

    慢性肾衰竭作为肾病科常见疾病之一，是多种慢性肾脏疾病发展的最终结局，其发病率也在逐年上升。如何延缓早、中期慢性肾衰竭的进展，防止终末期肾脏病发生一直是临床治疗的难点。西医治疗慢性肾衰竭以早期的非透析保守治疗和疾病后期的肾脏替代治疗为原则。其中非透析治疗主要针对病因，避免或消除慢性肾衰竭的危险因素，保护健存的肾单位[1-2]。单纯西医治疗具有一定的局限性，而且病程长、费用高，患者常不堪重负。近年来越来越多的研究证明[3-7]，中西医结合治疗在改善患者症状、延缓疾病进展、提高生活质量方面，展现一定优势。导师张昱教授家门四代业医，学识深厚，从事中医临床工作近30 年，精研遣药组方规律，用药得当，在肾脏疾病的中医及中西结合诊治方面，经验颇丰，疗效甚佳。现将张昱教授运用加味大补元煎治疗慢性肾衰竭的经验介绍如下：

    1 病因病机

    慢性肾衰竭并无对应中医病名，临床根据其不同阶段表现，常归属于“水肿”“虚劳”“关格”“癃闭”等范畴。慢性肾衰竭的水肿多表现为面浮身肿，按之凹陷，尤以腰下为甚，属于水肿之阴水。该病多因风邪扰肾，伏于肾络，久病肾脏耗伤，致使阴阳俱衰。肾阳虚损，蒸腾气化无权，水液停聚，泛溢肌肤，而见水肿。《景岳全书·肿胀》还提到：“风水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此脾脏也是疾病进展过程中的重要脏器。脾主四肢，司运化水谷，为气血生化之源。脾虚运化无权，土不制水，则水液泛滥；气血生化无源，肌体失于濡养，则见乏力、面色萎黄等；而癃闭、关格常见于慢性肾衰竭的中晚期阶段，疾病缠绵不愈，迁延日久，肾阳衰退，膀胱气化不利，致小便不通；疾病末期，脾肾俱衰，水谷不化，津液停运，致湿浊毒邪内蕴三焦，二便不通；三焦气机阻滞，升降失调，清气不升，浊气难降，则见恶心呕吐；邪毒内蕴，湿浊邪气又无通路以出，进一步加重体内浊毒停聚，如此恶性循环，疾病愈发难治，预后不良。此阶段相当于慢性肾衰竭尿毒症期，肾小球滤过率下降，血肌酐和尿素氮等毒性物质无法从肾脏代谢出去，造成内环境失衡，电解质紊乱。

    张昱教授认为慢性肾衰竭的主要病机为本虚标实，本虚当责之脾肾两虚为主，标实则以湿浊毒邪为常见。肾者，先天之本，肾阳不足，阴精损耗，则气化功能失常，水液代谢失调；脾者，后天之本，脾气亏虚，则津液运化失司；脾肾气虚 ......