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编号:11528114
1例COPD患者行根治性远端胃大部切除术并发Ⅰ型呼吸衰竭的护理(1)
http://www.100md.com 2008年2月24日 叶爱钦
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     【关键词】胃大部切除术;并发症;呼吸衰竭;护理

    【中图分类号】R472

    【文献标识码】B

    【文章编号】1673-7555[2007]01-0092-03

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和肺气肿。据文献报道,COPD是我国最常见导致呼吸衰竭的原因,约占80%。感染是COPD发生发展的重要因素。

    1病例介绍

    患者男,59岁,于2006年6月8日以中上腹闷痛4个月为主诉步行人院。门诊胃镜示:胃窦癌Bormann Ⅲ型。患者自发病以来大小便正常,食欲差,食量少,精神、睡眠欠佳,体重减轻4kg。既往有高血压病史8年,血压最高160/100mmHg,平素自行口服降压药(具体不详),未监测血压。嗜烟30多年,每天1包多。肺功能示:①中度阻塞性肺通气功能障碍,②中度肺弥散功能减退。完善手术前各项准备,患者于2006年6月14日在气管内全麻下行“根治性远端胃大部切除+肝肿瘤活检术”。手术后患者返回病房时意识已经清醒,呼吸平稳,生命体征平稳,留置胃管、尿管、左右腹腔引流管。手术后遵医嘱给予胃手术后常规护理。患者于6月17日08:50开始出现呼吸喘促,无胸闷、心悸不适,遵医嘱给予吸氧、平喘治疗后好转,以后反复出现呼吸喘促,血压升高(160/100~108 mmHg),听诊双肺呼吸音粗,可闻及干湿性罗音及哮喘音。血常规WBC波动于(10.79~13.53)×109/L。考虑:慢性阻塞性肺疾病并肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。治疗上给予平喘、化痰、降压、加强抗感染,面罩鼻导管双路给氧,并送痰细菌、真菌培养+药敏,监测血气分析,血常规等。血氧饱和度波动于90%~100%,血压波动于(120~150)/(93~106)mmHg。患者于6月22日血氧饱和度降至83%~88%,出现呼吸急促,颜面潮红,急查血气分析,氧分压46 mmHg,二氧化碳分压26.8mm№,考虑Ⅰ型呼吸衰竭,给予无创呼吸机辅助呼吸,f14次/min,FiO2为45%,IPAP 10 cmH2O,EPAP4cmH2O,血氧饱和度波动于92%~95%,氧分压63mmHg,二氧化碳分压42 mmHg,呼吸改善。6月24日患者由于不能耐受拒绝使用呼吸机,改为双路给氧。通过加强抗感染、化痰等治疗,并严密监测血气分析和血常规、电解质,肺部感染被控制,6月30日痰涂片(-),患者未再出现呼吸喘促、胸闷、心悸等不适。血氧饱和度逐渐升至95%~98%,病情稳定,术后恢复良好。

    2术前护理

    2.1心理护理 首先与患者建立良好的信任关系,再根据患者的文化程度、个性特点等,对患者进行针对性的心理护理。配合医生对患者讲解手术的必要性,术前、术中、术后的注意事项。消除患者对手术的恐惧。同时,请其他病友现身说法,增强患者战胜疾病的信心。

    2.2术前呼吸道的准备 术前2周嘱患者戒烟,注意营养平蘅,增强体质,预防感冒。指导患者进行呼吸锻炼,通过呼吸锻炼增加患者的呼吸储备。①缩唇呼气:缩唇呼气可以增加气道外口段阻力,使等压点移向中央大气道,可防止气道过早闭合。教病人用鼻吸气用口呼气,呼气时嘴唇缩成吹笛状,气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出,吸气与呼气之比为1:2或1:3。②腹式呼吸锻炼:指导患者做深而缓的腹式呼吸,使呼吸阻力减低,潮气量增大,死腔通气比例降低,气体分布均匀,通气/血流比例失调改善。患者取立位或坐位,一手放于腹部,一手放于胸部,吸气时尽量挺腹,胸部不动,呼气时腹部内陷,尽量将气呼出,7~8次/min,每次10~20min,2次/d。

    2.3手术条件的准备 术前对重要的生命器官进行检查,如有异常,及时给予纠正和治疗,以确保手术的顺利进行和手术后的恢复。

    2.4术前患者的准备 术前指导患者高蛋白、高维生素、高热量易消化的低盐饮食,术前1d流质术前12h禁食、6h禁饮;术前3d给予口服肠道不吸收抗菌素,以减少术中污染机会;术前ld下午普通洗肠1次;术前备皮,皮试,术晨留置胃管、尿管。

    3术后护理

    3.1心理护理 胃部手术对患者本身是一次较大的创伤,患者不但要承受术后的痛苦,再加上手术后并发肺部感染,Ⅰ型呼吸衰竭,频繁的气喘,不管生理上还是心理上都给患者造成很大的痛苦。由于肺功能减退引起的疲劳、呼吸短促,患者对呼吸困难有着极大的恐惧。对呼吸机的使用有着接近死亡的感觉,表现出烦躁、自卑、失眠。因此,我们态度要和蔼,富有同情心,耐心倾听患者的诉说,仔细观察患者的情绪变化,及时给予心理疏导,消除患者对疾病、治疗的不正确认识,鼓励其增强战胜疾病的信心。使患者积极配合治疗,早日康复。在护理过程中发现患者一旦出现烦躁,情绪波动时,患者的血氧饱和度就下降,因此,稳定患者的情绪对维持血氧饱和度具有一定的作用。

    3.2呼吸道护理 手术后取半卧位休息,有利于患者呼吸,减轻腹部张力从而减轻切口疼痛,提高患者咯痰的积极性。①应指导患者深呼吸,有效的咳嗽、咯痰,在吸气末屏气片刻后爆发性咳嗽,促使分泌物从远端气道随气流移到大气道。②协助患者翻身、拍背每2小时1次,通过叩击震动背部,间接使附在肺泡周围及支气管的痰液松动脱落,易于咯出。③同时遵医嘱给予氧气雾化吸入,以达到增加吸入气体的湿度,湿润气道,稀释痰液的作用。特别要注意及时咯出气道的分泌物,以免因气道内的痰液和分泌物因湿化发生膨胀,不及时咯出导致或加重气道狭窄甚至阻塞造成严重的后果。同时观察痰液的量、颜色、性质有无改变。

    3.3指导患者正确接受氧疗 氧疗是纠正缺氧的一种治疗方法,但不适当的氧疗不但会影响疗效,甚至会造成一些严重后果。COPD患者宜低流量给氧,(1~2L/min),因并发Ⅰ型呼吸衰竭,吸氧浓度可适当提高,但一般也不超过50%。该患者在不能耐受呼吸机的情况下双路给氧,一路为鼻导管给氧2L/min,另一路为面罩给氧2L/min。给氧过程要密切观察患者的呼吸频率、节律、深度,呼吸改善情况,同时嘱患者及家属不得随意调节氧流量。

    3.4加强基础护理,预防深静脉血栓的形成 老年人血液粘稠度较高,血流慢,手术后因病情限制,卧床休息 ......

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