急性缺血性脑血管病的治疗进展
关键词：急性缺血性脑血管病；治疗进展
缺血性脑血管病并不是一种单一的疾病，而是一组由多种病因和不同病理学机制造成的综合征，其临床表现各异，具有多种不同的临床病理学亚型。因此，用一种模式来治疗所有的脑梗死患者是不切实际的，需要一种以分型、分期为核心的个体化治疗。维持足够的灌注压是缺血脑组织存活的基本前提，改善脑循环是脑梗死治疗的核心，这2个目标必须贯彻缺血性脑血管病急性期治疗的全部过程。包括降纤、溶栓、抗凝、抗血小板及降压、降脂治疗。
1 降纤治疗
国内的蛇毒类凝血酶多从五步蛇(去纤酶)、白眉蝮蛇(蝮蛇抗栓酶)和江浙蝮蛇中提取，统称为降纤酶，国外则多来自马来西亚红口腹蛇(安克洛酶)和南美洲矛头蝮蛇。机制：降解纤维蛋白原，抑制血栓形成；增强纤溶系统的活性；改变血液流变学，纤维蛋白原降解可降低血粘度，使血液流动性增强，血管阻力降低，血流速度加快，增加血流量，改善微循环，增加缺血半暗带的血供，防止梗死范围扩大，抑制血小板粘附和聚集。
2 溶栓治疗
溶栓治疗的目的是通过早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注，挽救存在缺血但仍然存活的脑组织，从而最大限度地恢复脑组织的功能。溶栓治疗的靶点是缺血半暗带。多采用尿激酶、链激酶等溶栓治疗，现在有动静脉溶栓联合治疗，由于动脉内溶栓治疗能够在闭塞血管局部注射溶栓剂，因此其颅外出血的风险较低，还能够精确描述动脉解剖和血栓形态，评价治疗效果和侧支循环建立情况，并可使用导丝、微导管或其他机械方法破坏血栓。静脉溶栓更适合于小的远端血管的再通治疗。溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在，国际公认的治疗时间窗为卒中后3h，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧支循环和代谢状态，这在不同个体和不同部位具有高度的变异性，即使在相同的血管供血区也可能存在很大差异。溶栓药物包括瑞普替酶、尿激酶、阿尼普酶和葡激酶。
3 抗凝治疗
肝素和低分子肝素能够与抗凝血酶结合，使其构型改变，暴露其活性中心，灭活凝血因子Ⅱ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ，低分子肝素抗栓作用较肝素强且出血风险较低，因此在国内外低分子肝素均有逐渐取代肝索的趋势。华法林能够阻断维生素K的氧化还原过程，使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、ⅦⅨ、X)合成受阻，最终达到抗凝血目的。要定期进行凝血功能监测，目前以INR作为抗凝强度的监测指标，INR在2.0～3.O范围内时，既能很好地预防卒中，又能使出血并发症的发生率降至最低，新型的口服抗凝剂西美加群对卒中或全身栓塞的预防作用效果至少与华法林相同，但出血风险显著降低。
4 抗血小板治疗
抗血小板药可降低卒中病死率和早期复发率，对各种英国牛津群社区脑卒中项目(OCSP)亚型均有效，还可减少卒中伴发的心脏并发症，对于闭塞性血管事件高危患者，抗血小板治疗能够使非致死性卒中风险降低约25%，推荐卒中发病后最初48h内常规应用抗血小板药物。单独应用阿斯匹林的剂量为50～150mg/d，也可使用小剂量阿斯匹林(25mg)缓释型，双嘧达莫(200mg)复合制剂，2次/d；不能耐受阿斯匹林的患者可选用氯吡格雷75mg/d，如果存在阿斯匹林禁忌证或不良反应较强时，可选用氯吡格雷(75mg/d)或噻氯匹定(250～500mg/d)，但要注意噻氯匹定的不良反应；对于有既往卒中、周围动脉病变、冠心病和糖尿病史的高危患者和冠状动脉术后患者，应首选氯吡格雷(75mg/d)。
5 降压治疗
降压治疗可显著降低卒中风险。噻嗪类和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)都已经被证实可降低这种风险。许多患者需要2种或多种药物联合应用来控制血压。因此，噻嗪类、ACEI或两者合用都可考虑用作一线治疗。对于不能耐受ACEI者应选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，特别是对于伴有糖尿病或左心室肥厚者，可分别起到保护肾脏和减轻心脏后负荷的作用。B-受体阻滞剂可用于伴有糖尿病、冠心病或充血性心力衰竭的患者。
6 降脂治疗
用于治疗高脂血症的药物，尤其是HMG-GoA还原酶抑制剂(他汀类)还具有抗炎和内皮细胞保护的作用，从而能够不依赖于降脂作用，对血管事件起到保护作用。他汀类能够降低c反应蛋白(cRP)水平，从而降低冠状动脉事件的风险。辛伐他汀和普伐他汀均能够降低卒中风险，且不会增加出血性卒中的风险。利用贝特类、烟酸或饮食控制等治疗策略使总胆固醇水平控制在6mmol/L以下可降低卒中风险。, 百拇医药(彭焕莲 田立岩 刘桂桃)
缺血性脑血管病并不是一种单一的疾病，而是一组由多种病因和不同病理学机制造成的综合征，其临床表现各异，具有多种不同的临床病理学亚型。因此，用一种模式来治疗所有的脑梗死患者是不切实际的，需要一种以分型、分期为核心的个体化治疗。维持足够的灌注压是缺血脑组织存活的基本前提，改善脑循环是脑梗死治疗的核心，这2个目标必须贯彻缺血性脑血管病急性期治疗的全部过程。包括降纤、溶栓、抗凝、抗血小板及降压、降脂治疗。
1 降纤治疗
国内的蛇毒类凝血酶多从五步蛇(去纤酶)、白眉蝮蛇(蝮蛇抗栓酶)和江浙蝮蛇中提取，统称为降纤酶，国外则多来自马来西亚红口腹蛇(安克洛酶)和南美洲矛头蝮蛇。机制：降解纤维蛋白原，抑制血栓形成；增强纤溶系统的活性；改变血液流变学，纤维蛋白原降解可降低血粘度，使血液流动性增强，血管阻力降低，血流速度加快，增加血流量，改善微循环，增加缺血半暗带的血供，防止梗死范围扩大，抑制血小板粘附和聚集。
2 溶栓治疗
溶栓治疗的目的是通过早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注，挽救存在缺血但仍然存活的脑组织，从而最大限度地恢复脑组织的功能。溶栓治疗的靶点是缺血半暗带。多采用尿激酶、链激酶等溶栓治疗，现在有动静脉溶栓联合治疗，由于动脉内溶栓治疗能够在闭塞血管局部注射溶栓剂，因此其颅外出血的风险较低，还能够精确描述动脉解剖和血栓形态，评价治疗效果和侧支循环建立情况，并可使用导丝、微导管或其他机械方法破坏血栓。静脉溶栓更适合于小的远端血管的再通治疗。溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在，国际公认的治疗时间窗为卒中后3h，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧支循环和代谢状态，这在不同个体和不同部位具有高度的变异性，即使在相同的血管供血区也可能存在很大差异。溶栓药物包括瑞普替酶、尿激酶、阿尼普酶和葡激酶。
3 抗凝治疗
肝素和低分子肝素能够与抗凝血酶结合，使其构型改变，暴露其活性中心，灭活凝血因子Ⅱ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ，低分子肝素抗栓作用较肝素强且出血风险较低，因此在国内外低分子肝素均有逐渐取代肝索的趋势。华法林能够阻断维生素K的氧化还原过程，使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、ⅦⅨ、X)合成受阻，最终达到抗凝血目的。要定期进行凝血功能监测，目前以INR作为抗凝强度的监测指标，INR在2.0～3.O范围内时，既能很好地预防卒中，又能使出血并发症的发生率降至最低，新型的口服抗凝剂西美加群对卒中或全身栓塞的预防作用效果至少与华法林相同，但出血风险显著降低。
4 抗血小板治疗
抗血小板药可降低卒中病死率和早期复发率，对各种英国牛津群社区脑卒中项目(OCSP)亚型均有效，还可减少卒中伴发的心脏并发症，对于闭塞性血管事件高危患者，抗血小板治疗能够使非致死性卒中风险降低约25%，推荐卒中发病后最初48h内常规应用抗血小板药物。单独应用阿斯匹林的剂量为50～150mg/d，也可使用小剂量阿斯匹林(25mg)缓释型，双嘧达莫(200mg)复合制剂，2次/d；不能耐受阿斯匹林的患者可选用氯吡格雷75mg/d，如果存在阿斯匹林禁忌证或不良反应较强时，可选用氯吡格雷(75mg/d)或噻氯匹定(250～500mg/d)，但要注意噻氯匹定的不良反应；对于有既往卒中、周围动脉病变、冠心病和糖尿病史的高危患者和冠状动脉术后患者，应首选氯吡格雷(75mg/d)。
5 降压治疗
降压治疗可显著降低卒中风险。噻嗪类和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)都已经被证实可降低这种风险。许多患者需要2种或多种药物联合应用来控制血压。因此，噻嗪类、ACEI或两者合用都可考虑用作一线治疗。对于不能耐受ACEI者应选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，特别是对于伴有糖尿病或左心室肥厚者，可分别起到保护肾脏和减轻心脏后负荷的作用。B-受体阻滞剂可用于伴有糖尿病、冠心病或充血性心力衰竭的患者。
6 降脂治疗
用于治疗高脂血症的药物，尤其是HMG-GoA还原酶抑制剂(他汀类)还具有抗炎和内皮细胞保护的作用，从而能够不依赖于降脂作用，对血管事件起到保护作用。他汀类能够降低c反应蛋白(cRP)水平，从而降低冠状动脉事件的风险。辛伐他汀和普伐他汀均能够降低卒中风险，且不会增加出血性卒中的风险。利用贝特类、烟酸或饮食控制等治疗策略使总胆固醇水平控制在6mmol/L以下可降低卒中风险。, 百拇医药(彭焕莲 田立岩 刘桂桃)