【关键词】护理记录；潜在法律问题；对策

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 我院从2005年6月开始，病区护士根据护理级别书写护理记录，将以往的交班报告变为记事本。抽查全院中医、内、外、妇科4个病区2005年6月至2006年6月1 000份出院病历中的护理记录，其中危重患者记录107份，占10.7%，一般患者护理记录893份，占89.3%。

    1.2 方法 按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》结合我院护理记录书写要求，制订护理记录质量检查标准。

    2 存在的问题

    2.1 无执业资格的护理人员 见习、实习、进修等人员从事护理治疗工作(0.11%)。

    2.2 病情记录欠客观真实性(11.0%)，由于医护人员沟通少，医生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，如“房颤”患者心电图提示心率过快，而护理记录是正常的或只有脉搏记录，无心率记录等，另外抢救措施、用药、死亡时间也不一致，这是潜在发生医疗事故纠纷时举证不力的关键法律责任问题。

    配合抢救过程记录简单，无动态，甚至无抢救措施，在检查的死亡病案中有16份抢救过程记录简单，2份无抢救记录，占了12.5%。

    2.3 缺少对患者病情的知情同意方面的内容，病情变化和处置结果欠及时性(14.9%)，护士在记录中往往只记录了问题，而没有记录护理或处置措施，或记录了问题、措施，而没有记录实施后的结果，在抢救危重患者时，因繁忙或疏忽而未及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑 ......