中心静脉导管胸腔闭式引流治疗结核性胸膜炎临床疗效分析
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【关键词】 中心静脉导管；胸腔闭式引流；结核性胸膜炎
结核性胸腔积液是常见的感染性胸膜疾病，经全疗程抗结核治疗，大多可以痊愈，但仍有一些患者由于种种原因久治不愈，以至于包裹、胸膜肥厚、引起明显肺功能异常或反复感染，最后不得不做胸膜剥脱术。因此，对结核性胸腔积液应采用有效的治疗方法，可迅速缓解症状，减少并发症。我所采用胸腔闭式引流与抗结核化疗相结合治疗结核性胸腔积液，方法操作简单、安全、留置时间长，同时可减少多次胸穿给患者带来的痛苦，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选用2005年1月至2006年12月我所住院治疗结核性胸腔积液患者，均经CT或显支镜检查排除恶性肿瘤、心功能不全等其他疾患所致的胸腔积液。
1.2 一般情况 118例患者随机分成两组，实验组(胸腔闭式引流组)，共60例，男31例，女29例，年龄18～75岁，平均47岁，初治56例，复治4例；对照组(胸腔穿刺组)，共58例，男30例，女28例，年龄22～72岁，平均45.5岁，初治51例，复治7例。
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1.3 临床表现 具有发热、胸闷、胸痛、气短、盗汗等症状，其中血性胸水8例，草黄色胸水101例，深黄色胸水9例，均经X线胸片及B超检查。
1.4 治疗方法 常规化疗： 选用2S(E)HRZP/4HR方案，同时口服泼尼松30 mg，1次/d，早8时口服，每周减量5 mg。强化期住院治疗，巩固期门诊治疗管理，复治患者疗程延长3个月。实验组 选用美国产不透X光聚氨基甲酸乙酯中心静脉留置导管，经B超定位后，常规皮肤消毒，2%利多卡因5 ml局部麻醉，穿刺针进针至胸膜腔，插入长导丝，拔出穿刺针，插入留置导管至胸腔内，退出长导丝，同时用肝素稀释后冲管，并用肝素帽封管，最后局部固定，接引流袋，其留置时间较长出现阻塞可用长导丝轻轻疏通，闭式引流后48～72 h，待胸水流量<50 ml/24 h，经留置导管将20 ml生理盐水+地塞米松10 mg注入胸腔，关闭引流管，嘱患者5 min变换一次体位至半小时，以使药物均匀分布于胸膜腔，6 h后开放引流管排换，2～3 d后，重复治疗，直至胸腔内无液体流出或引流量<20 ml/24 h，即可拔管。对照组应用胸腔穿刺术抽取胸水，第1次不超过600 ml，以后每次不超过1 000 ml，每2～3 d抽取1次。
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2 结果
经X线胸片及B超测定胸腔积液量，每周复查1次B超，实验组1周胸水吸收率90.0%，胸水大都在1周内吸收，对照组1周胸水吸收率51.7%，胸水大都在2～3周内吸收，两组相比差异有统计学意义(P<0.01＝，见表1。实验组仅有1例形成包裹性积液，2例轻微胸膜肥厚，对照组6例形成包裹性积液，19例轻微胸膜肥厚，两组相比差异有统计学意义(P<0.01＝，见表1。实验组由于留置管直径很细，患者无明显不适，未出现不良反应；对照组出现6例胸膜反应，1例出现气胸，以上患者经对症治疗均恢复正常。实验组每天均可以送检胸水化验，而对照组送胸水化验时间晚于实验组，故明确诊断时间实验组早于对照组。实验组住院天数平均为7～12 d，而对照组住院天数平均为14～30 d，两组相比差异有统计学意义(P<0.01＝。
3 讨论
结核性胸腔积液的短程化疗效果显著，早期不尽快抽出胸水，将导致胸膜渗出蛋白纤维素增多，形成不同程度的胸膜增厚、粘连，据文献报道，结核性胸膜炎患者常可在发病的1周内即可形成包裹性积液[1]。而常规胸腔穿刺排液术反复进行，给患者带来较大痛苦。本研究方法在短程化疗基础上，采用留置导管引流，并胸腔内局部注入药物，直接作用于胸膜腔内，能通过胸膜吸收入血，抑制原发结核病灶，达到迅速减少胸水，防止胸膜增厚、粘连，作用迅速、不良反应少、缩短疗程，患者易于接受，胸水2周吸收率达96.7%，且短期内胸腔注入小剂量地塞米松不易出现停药后反跳现象和病变扩散。因此，临床上主张早期大量抽液或胸腔闭式引流以减少胸膜肥厚粘连和包裹性积液等并发症[2]。本研究方法的优越性、可行性在于聚氨酯导管与机体组织相容性好，且X线能显示导管位置，便于随时观察，且配合肝素帽封管和局部消毒，可长时间留管，本组最长留置时间为25 d，避免了多次胸穿给患者带来的痛苦，且留置导管腔较细，引流速度缓慢、持续，可避免排液过快、过多所致张性肺水肿，并最大限度地排尽胸液，并能局部胸腔内给药。
本方法患者易于接受、痛苦少、减缓症状快、不良反应少、胸水完全吸收率高，且操作简单，疗效好，安全性高，无明显的不良反应，缩短了住院天数，降低了治疗费用，是值得推广治疗结核性胸腔积液的一种新的有效方法。
参考文献
1 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问.中国协和医科大学出版社,2001：519.
2 张翼.中心静脉导管治疗结核性胸腔积液临床观察.临床肺科杂志，2005，10(5)：601., 百拇医药(马莉伟)