68例微创动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床体会
【摘要】 目的 探讨微创动力髋螺钉内固定技术治疗股骨粗隆间骨折的治疗效果。方法 对68例股骨粗隆间骨折的病例进行临床分析。结果 本组手术时间30～70 min，平均46 min；出血量120～200 ml，平均150 ml。术后随访6个月～4年，平均2.5年，按照韩一生等的方法对患髋进行综合评分，优48例，良17例，一般2例，差1例。疗效优良率达95.6%。结论 微创动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折是安全可行的，值得在临床工作中推广使用。
【关键词】 股骨粗隆；骨折；动力髋螺钉；微创
股骨粗隆间骨折是髋部常见的一种损伤，多发生于老年人，这与老年人骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加有关，为低能量损伤造成。但近年来随着城市交通工具的迅速发展，高能量损伤病例也逐渐增多。自2003年5月～2006年10月，我们应用微创动力髋螺钉(DHS)内固定技术治疗股骨粗隆间骨折68例，收到了满意的治疗效果。下面总结这3年来微创手术治疗经验，浅谈我们的一些体会。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例，男36例，女32例；年龄32~80岁，平均67.5岁。左侧损伤37例，右侧损伤31例。受伤原因：交通事故伤40例，跌倒摔伤28例。根据AO骨折分类法，A1型17例，A2型32例，A3型19例。合并心脑血管系统疾病18例，合并呼吸系统疾病12例，合并内分泌系统疾病8例。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或气管内插管全麻，患者仰卧于牵引床，健肢屈髋屈膝外展位便于C型臂X线机透视髋部正侧位。持续牵引患肢，C型臂X线机透视下复位，复位满意后保持该位置。消毒铺巾，将动力髋钢板放在患髋前方皮外，透视下目测，确认钢板及套筒位置正确后，透视下经皮向股骨颈内打入1根导针。该导针透视下位于套筒中央，确定导针与股骨干长轴夹角为135°且达股骨头下0.5 cm。沿导针周围切口长约3 cm切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，扩孔、攻丝、拧入髋螺钉，用骨膜起子在此切口向下建立隧道，安装合适的套筒钢板并使钢板与股骨干外侧相贴。透视下证实钢板与骨皮质贴合后，根据钢板长度在切口下方间隔约2 cm处行1～3 cm切口(依据患者体形)，拧人皮质骨螺钉。骨质疏松明显患者，于固定髋螺钉的上方沿股骨颈轴向固定1枚拉力螺钉，以增强固定的稳定性。
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1.3 术后常规心电监护、抗炎对症支持，注意术前合并症的护理和术后并发症的预防。术后第2天在床上行下肢功能锻炼，第7天鼓励患者坐起。身体条件较好的患者，术后2周可扶拐不负重活动。不稳定骨折伴严重骨质疏松者，术后4～6周摄X线片，见有骨痂形成后方可渐去拐杖负重活动。
2 结果
本组手术时间30～70 min，平均46 min；出血量120～200 ml，平均150 ml。术后随访6个月～4年，平均2.5年。按照韩一生等[1]的方法对患髋进行综合评分，优48例，良17例，一般2例，差1例。疗效优良率达95.6%。
3 讨论
股骨粗隆间骨折以往多采用牵引治疗，部分病例能达到愈合，年轻患者容易耐受长期牵引，但老年人长期卧床引起的肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，心血管系统疾病等并发症，固定不可靠，髋膝关节僵硬等常有发生，为了减少相应并发症的发生率，粗隆间骨折在患者健康状况允许、能耐受麻醉和手术的情况下，可考虑采用手术治疗[2]，可尽早离床活动，减少并发症。恢复患肢功能，提高生活质量。采用手术治疗，过去通常采用切开复位DHS内固定方法，手术创伤大、出血量多、手术时间长，为了追求解剖复位，骨折部位的骨膜及软组织完全剥离，血运破坏较大，合并内科疾患者不能承受手术创伤打击。我们根据AO治疗理念采用闭合复位DHS微创技术治疗股骨粗隆间骨折68例，它具有手术创伤小，出血量少，手术时间短，并发症少，手术年龄可以高龄化，可以早期活动，骨折愈合快等特点，减少骨折并发症，收到了良好治疗效果。但在采用本微创手术时，应注意以下几个方面问题。
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3.1 正确处理围手术期并发症 由于股骨粗隆间骨折是高龄老年人最常见的髋部损伤，术前常有多种合并症存在，创伤后的应激反应，可使病情变得复杂化。因此及时正确地处理围手术期并发症，关系到患者能否完全康复。入院后要进行全面的查体，包括心肺功能、肝肾功能、血液流变学、血生化等，以便全面了解患者目前的身体状况。积极治疗原有及合并的内科疾病：①常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物，重点控制高血压、冠脉供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常，确保术前心功能达Ⅲ级以上，血压控制在160/90 mm Hg以下；②术前摄胸片，了解肺功能，指导鼓励深呼吸及咯痰，必要时给予雾化吸入及预防性应用抗生素；③对空腹血糖大于8 mmol/L的患者，给予胰岛素控制血糖，并检测五段血糖。根据血糖水平调整胰岛素的用量，将术前空腹血糖控制在8 mmol/L 以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下；④纠正营养不良及低蛋白血症，保护肝功能；⑤同时应注意血电解质及酸碱平衡的检测，防止酸碱失衡、水电解质紊乱，及时调整和补充；⑥术前、术中常规经静脉给1次抗生素，术后继续静脉滴注5～7 d；⑦术后继续治疗术前原有的合并疾病。
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3.2 高龄患者尽可能选用本微创手术方法 由于股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，手术耐受力较差。若按AO技术介绍的标准操作方法，应在患侧大粗隆上2 cm至粗隆下10 cm侧方直切口，切开阔筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露大粗隆及其下10 cm长股骨的外侧骨面。微创手术方法，首先在透视下体外定位，经皮打入导针，提高了内置物放置的精确性，切口长度明显小于传统的AO切口。而且本微创方法不剥离骨膜，最大限度地缩短了手术时间，减少了出血量，将手术对患者的创伤降至最低，为骨折愈合提供了有利条件。采用微创动力髋螺钉内固定治疗高龄老年股骨粗隆间骨折是一种良好的治疗方法。
3.3 在实施微创手术时，注意术前复位 股骨粗隆间骨折术前复位是应用微创手术的前提[3]，因此术前采用胫骨结节骨牵引，屈膝20°～30°。根据骨折类型，保持力线方向，再根据床边摄X线片观察骨折复位情况，配合应用手法整复，最好达到解剖复位或接近解剖复位。若术前骨折没有达到复位，术中应用牵引床牵引复位也不会很理想，那么手术中直接复位对骨折端和骨折块软组织剥离过多，破坏其周围血运就会影响微创手术技术的应用。
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3.4 正确选择进针点 术中应用C型臂X线机透视，在股骨颈皮肤前方用导针选择在股骨颈位置偏向股骨距侧，在股骨粗隆下选择股骨中点为进针点[3]，于股骨外侧偏后逐层切开、暴露股骨外侧，恰好安置135°角方向器，助手把持好，用钻缓缓打入导针，这样准确切开，减小切口，减少出血及创伤。
3.5 判定DHS螺钉位置的技巧 在C型臂X线机透视打入导针后，经过正侧位判定导针位置理想后于股骨粗隆下沿导针用DHS三联扩孔器扩孔，注意缓慢轻柔地进入以防三联扩孔器断裂，钻孔后需要保护骨折部位稳定，应用C型臂X线机就不方便了。术中用准备好的金属探子来探测扩孔周围是否都是骨性组织，若是骨性组织，说明扩孔位置良好，若探测一侧有软组织，说明骨折复位不良，扩孔没有位于股骨颈正中，这种情况时应采取相应的措施。
参考文献
1 韩一生,赵广跃,金格勒，等.改良Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析.中华骨科杂志,1998,18:347-349.
2 Mark C,Denis C.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians.Injury Int J Car Injured，2000,20(5):537-539.
3 孙昌俊,闫连元,金立国，等.DHS微创治疗股骨粗隆间骨折268例.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):661-662., http://www.100md.com(邓仕华 黄 超 陆敏安)
【关键词】 股骨粗隆；骨折；动力髋螺钉；微创
股骨粗隆间骨折是髋部常见的一种损伤，多发生于老年人，这与老年人骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加有关，为低能量损伤造成。但近年来随着城市交通工具的迅速发展，高能量损伤病例也逐渐增多。自2003年5月～2006年10月，我们应用微创动力髋螺钉(DHS)内固定技术治疗股骨粗隆间骨折68例，收到了满意的治疗效果。下面总结这3年来微创手术治疗经验，浅谈我们的一些体会。
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1.1 一般资料 本组68例，男36例，女32例；年龄32~80岁，平均67.5岁。左侧损伤37例，右侧损伤31例。受伤原因：交通事故伤40例，跌倒摔伤28例。根据AO骨折分类法，A1型17例，A2型32例，A3型19例。合并心脑血管系统疾病18例，合并呼吸系统疾病12例，合并内分泌系统疾病8例。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或气管内插管全麻，患者仰卧于牵引床，健肢屈髋屈膝外展位便于C型臂X线机透视髋部正侧位。持续牵引患肢，C型臂X线机透视下复位，复位满意后保持该位置。消毒铺巾，将动力髋钢板放在患髋前方皮外，透视下目测，确认钢板及套筒位置正确后，透视下经皮向股骨颈内打入1根导针。该导针透视下位于套筒中央，确定导针与股骨干长轴夹角为135°且达股骨头下0.5 cm。沿导针周围切口长约3 cm切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，扩孔、攻丝、拧入髋螺钉，用骨膜起子在此切口向下建立隧道，安装合适的套筒钢板并使钢板与股骨干外侧相贴。透视下证实钢板与骨皮质贴合后，根据钢板长度在切口下方间隔约2 cm处行1～3 cm切口(依据患者体形)，拧人皮质骨螺钉。骨质疏松明显患者，于固定髋螺钉的上方沿股骨颈轴向固定1枚拉力螺钉，以增强固定的稳定性。
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1.3 术后常规心电监护、抗炎对症支持，注意术前合并症的护理和术后并发症的预防。术后第2天在床上行下肢功能锻炼，第7天鼓励患者坐起。身体条件较好的患者，术后2周可扶拐不负重活动。不稳定骨折伴严重骨质疏松者，术后4～6周摄X线片，见有骨痂形成后方可渐去拐杖负重活动。
2 结果
本组手术时间30～70 min，平均46 min；出血量120～200 ml，平均150 ml。术后随访6个月～4年，平均2.5年。按照韩一生等[1]的方法对患髋进行综合评分，优48例，良17例，一般2例，差1例。疗效优良率达95.6%。
3 讨论
股骨粗隆间骨折以往多采用牵引治疗，部分病例能达到愈合，年轻患者容易耐受长期牵引，但老年人长期卧床引起的肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，心血管系统疾病等并发症，固定不可靠，髋膝关节僵硬等常有发生，为了减少相应并发症的发生率，粗隆间骨折在患者健康状况允许、能耐受麻醉和手术的情况下，可考虑采用手术治疗[2]，可尽早离床活动，减少并发症。恢复患肢功能，提高生活质量。采用手术治疗，过去通常采用切开复位DHS内固定方法，手术创伤大、出血量多、手术时间长，为了追求解剖复位，骨折部位的骨膜及软组织完全剥离，血运破坏较大，合并内科疾患者不能承受手术创伤打击。我们根据AO治疗理念采用闭合复位DHS微创技术治疗股骨粗隆间骨折68例，它具有手术创伤小，出血量少，手术时间短，并发症少，手术年龄可以高龄化，可以早期活动，骨折愈合快等特点，减少骨折并发症，收到了良好治疗效果。但在采用本微创手术时，应注意以下几个方面问题。
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3.1 正确处理围手术期并发症 由于股骨粗隆间骨折是高龄老年人最常见的髋部损伤，术前常有多种合并症存在，创伤后的应激反应，可使病情变得复杂化。因此及时正确地处理围手术期并发症，关系到患者能否完全康复。入院后要进行全面的查体，包括心肺功能、肝肾功能、血液流变学、血生化等，以便全面了解患者目前的身体状况。积极治疗原有及合并的内科疾病：①常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物，重点控制高血压、冠脉供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常，确保术前心功能达Ⅲ级以上，血压控制在160/90 mm Hg以下；②术前摄胸片，了解肺功能，指导鼓励深呼吸及咯痰，必要时给予雾化吸入及预防性应用抗生素；③对空腹血糖大于8 mmol/L的患者，给予胰岛素控制血糖，并检测五段血糖。根据血糖水平调整胰岛素的用量，将术前空腹血糖控制在8 mmol/L 以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下；④纠正营养不良及低蛋白血症，保护肝功能；⑤同时应注意血电解质及酸碱平衡的检测，防止酸碱失衡、水电解质紊乱，及时调整和补充；⑥术前、术中常规经静脉给1次抗生素，术后继续静脉滴注5～7 d；⑦术后继续治疗术前原有的合并疾病。
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3.2 高龄患者尽可能选用本微创手术方法 由于股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，手术耐受力较差。若按AO技术介绍的标准操作方法，应在患侧大粗隆上2 cm至粗隆下10 cm侧方直切口，切开阔筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露大粗隆及其下10 cm长股骨的外侧骨面。微创手术方法，首先在透视下体外定位，经皮打入导针，提高了内置物放置的精确性，切口长度明显小于传统的AO切口。而且本微创方法不剥离骨膜，最大限度地缩短了手术时间，减少了出血量，将手术对患者的创伤降至最低，为骨折愈合提供了有利条件。采用微创动力髋螺钉内固定治疗高龄老年股骨粗隆间骨折是一种良好的治疗方法。
3.3 在实施微创手术时，注意术前复位 股骨粗隆间骨折术前复位是应用微创手术的前提[3]，因此术前采用胫骨结节骨牵引，屈膝20°～30°。根据骨折类型，保持力线方向，再根据床边摄X线片观察骨折复位情况，配合应用手法整复，最好达到解剖复位或接近解剖复位。若术前骨折没有达到复位，术中应用牵引床牵引复位也不会很理想，那么手术中直接复位对骨折端和骨折块软组织剥离过多，破坏其周围血运就会影响微创手术技术的应用。
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3.4 正确选择进针点 术中应用C型臂X线机透视，在股骨颈皮肤前方用导针选择在股骨颈位置偏向股骨距侧，在股骨粗隆下选择股骨中点为进针点[3]，于股骨外侧偏后逐层切开、暴露股骨外侧，恰好安置135°角方向器，助手把持好，用钻缓缓打入导针，这样准确切开，减小切口，减少出血及创伤。
3.5 判定DHS螺钉位置的技巧 在C型臂X线机透视打入导针后，经过正侧位判定导针位置理想后于股骨粗隆下沿导针用DHS三联扩孔器扩孔，注意缓慢轻柔地进入以防三联扩孔器断裂，钻孔后需要保护骨折部位稳定，应用C型臂X线机就不方便了。术中用准备好的金属探子来探测扩孔周围是否都是骨性组织，若是骨性组织，说明扩孔位置良好，若探测一侧有软组织，说明骨折复位不良，扩孔没有位于股骨颈正中，这种情况时应采取相应的措施。
参考文献
1 韩一生,赵广跃,金格勒，等.改良Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析.中华骨科杂志,1998,18:347-349.
2 Mark C,Denis C.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians.Injury Int J Car Injured，2000,20(5):537-539.
3 孙昌俊,闫连元,金立国，等.DHS微创治疗股骨粗隆间骨折268例.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):661-662., http://www.100md.com(邓仕华 黄 超 陆敏安)