不典型胎盘早剥的早期识别及护理
【摘要】 目的 探讨胎盘早剥的诱因、临床表现、早期识别及围生结局，以减少漏诊与误诊。方法
对我院7年中19例不典型胎盘早剥进行回顾性分析，观察胎盘早剥的诱因、临床表现、围生结局。结果 不典型胎盘早剥诱因不明显，临床表现不典型易漏诊，如不能早期识别，一旦发展成典型的胎盘早剥，母婴并发症将明显增高。结论 根据临床表现，易发因素及动态观察，及时结合辅助检查，早期识别，早期诊断，早期处理、避免漏诊，改善围生结局。
【关键词】不典型胎盘早剥；早期识别；围生结局
妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥[1]是危害母婴健康的严重并发症。但临床上胎盘早剥的症状有时并不典型，如不能早期识别，一旦发展成典型的胎盘早剥，母婴并发症将明显增高，因此预防和早期识别胎盘早剥是降低围产儿死亡率的关键。 本文通过对我院7年来收治的19例不典型胎盘早剥的回顾性分析，探讨不典型胎盘早剥的诱因、临床症状及围生结局，为胎盘早剥的早期识别及护理提供临床依据。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院产科2000年10月至2007月10月分娩总数4826例，发生胎盘早剥52例，发生率为1.07%，其中产前症状不典型或无症状，未能确诊，产后或术中发现为胎盘早剥的共19例，占胎盘早剥的36.5%。产妇平均年龄26.5岁；平均孕周36周,34~37周5例，>37周14例；诊断标准:术中及产后检查胎盘见有凝血块及压迹可确诊为胎盘早剥。
1.2 发病诱因 不典型胎盘早剥可有一种因素引起，也可是几种因素的综合作用的结果。本组患者以产后回顾性分析最主要的一项为代表因素统计，其中妊娠高血压综合征3例，宫缩过强5例，脐带绕颈、过短各1例，羊水过多1例，其余8例未发现明显诱因。
1.3 临床表现 阴道出血1例，宫缩过频4例，胎儿宫内窘迫8例，腹部不适1例，5例无临床症状。
2 结果
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19例不典型胎盘早剥中，剖宫产11例，阴道分娩8例，新生儿窒息4例，产后出血1例，围产儿死亡1例。
3 护理
3.1 注意胎盘早剥诱因及临床表现，动态观察。胎盘早剥与妊高征、宫缩过频、脐带因素、羊水过多等有关系，但本组患者产后回顾性分析有11例有诱因，8例无明显诱因，占42%。由于胎盘早剥体征变化较大[2]，又是临床表现不典型者，本组患者仅有5例产前怀疑胎盘早剥，其余均为产后发现胎盘早剥。符合国内外文献报道中胎盘早剥产前诊断率较低的报道[3]。针对上述情况，护士在观察病情与产程时，应严密观察是否有以下症状或诱因:①不明原因胎心减慢或监护图形中出现基线变异差，本组8例以胎儿宫内窘迫为指征剖宫产，术中发现胎盘轻度早剥；②高频率低压力的宫缩，本组有4例患者在产前宫缩监护图中显示宫缩为高频率、低压力图形，10 min内显示6~8次极微小的波形，患者自诉腹痛为阵发性与正常宫缩无异，且无压痛及板状腹症状，因产程无进展，术中发现胎盘轻度早剥；③产程中出现宫缩持续时间过长、间歇时间短，活跃期进展过快时，要警惕胎盘早剥的发生。本组2例产程进展快，产后发现胎盘早剥；④对产前诊断为羊水过多或脐带异常应高度警惕，破膜后要严密观察胎心变化；⑤产程中少量阴道出血，本组有2例产程中阴道出血稍多，产后发现胎盘早剥。此类患者，如不及时诊断和处理，一旦发展为典型的胎盘早剥，围产儿死亡率明显增高，同时孕妇产后出血的几率增加，子宫卒中、dic、休克等并发症增多，母婴预后差。
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3.2 及时报告医生，严格按医嘱正确执行各种治疗措施。在病情观察或产程中一旦发现有上述异常情况，护士应及时报告医生，共同分析与识别，按危重患者进行急救护理:①持续胎心监护，观察胎心变异情况及宫缩图形；②观察患者生命体征，严格记录，注意有无与症状不符的阴道出血；③观察腹部
症状，宫缩是否持续时间过长，产程是否过快，严格掌握缩宫素的使用指征；④建立静脉通道，以便及时遵医嘱用药、输血；⑤作必要的辅助检查,B超是产前确诊胎盘早剥的重要依据，护士应陪同患者一起检查，搬运患者过程中注意动作幅度，以防加重胎盘早剥，检查时须由有经验的超声医师进行检查，并注意与临床症状结合；⑥根据病情需要做好术前准备，如备血、留置尿管、皮试等，一旦确诊或症状加重，可立即手术，争取抢救时间；⑦根据医嘱给与氧气吸入，备好新生儿复苏的药品与器械，及时与新生儿医师联系，做好急救准备。
3.3 心理护理 胎盘早剥是产科严重并发症，早期发现、早期处理是改善母婴预后的关键。由于不典型胎盘早剥不易确诊，所以产前在于患者交流时要注意言语措辞适当，既不能使患者心理负担加重，导致过度诊断；也不能因交流不够，不足以引起患者及家属重视导致延误诊断；一旦确诊，护士应对患者予以支持、鼓励、安慰，并告诉其各种诊断护理措施的作用与意义，增强其对医护人员的信任度，提高适应能力，积极配合治疗；向家属做好解释工作，避免不良情绪影响患者。
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3.4 小结 胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症，对母婴预后影响很大。重型胎盘早剥虽易确诊，但为时已晚，预后不良，所以应重视轻型胎盘早剥的识别与诊断，护理人员应注意诱因、动态观察、重视患者主诉、减少医源性因素引起的宫缩过强或宫腔压力骤减，及时报告，为医生及早诊断提供重要的临床依据，一旦诊断，要及时处理，降低围产儿死亡率，改善母婴预后。
参考文献
1 乐杰.妇产科学(第六版).人民卫生出版社，2003:12.
2 范琳，黄醒华.前置胎盘胎盘早剥对胎儿的影响.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):69.
3 董金林.胎盘早剥65例分析.中华妇产科杂志，1992，(3):114.
4 Mbrgan MA,Berkowitz KM,Thomas SJ,et al.Abruptio placentae;perinat out-come in normotensive and hypentensive patients J.Am J Obstet Gynecol,1994,170(4):1595-1597., http://www.100md.com(郝凤瑞)
对我院7年中19例不典型胎盘早剥进行回顾性分析，观察胎盘早剥的诱因、临床表现、围生结局。结果 不典型胎盘早剥诱因不明显，临床表现不典型易漏诊，如不能早期识别，一旦发展成典型的胎盘早剥，母婴并发症将明显增高。结论 根据临床表现，易发因素及动态观察，及时结合辅助检查，早期识别，早期诊断，早期处理、避免漏诊，改善围生结局。
【关键词】不典型胎盘早剥；早期识别；围生结局
妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥[1]是危害母婴健康的严重并发症。但临床上胎盘早剥的症状有时并不典型，如不能早期识别，一旦发展成典型的胎盘早剥，母婴并发症将明显增高，因此预防和早期识别胎盘早剥是降低围产儿死亡率的关键。 本文通过对我院7年来收治的19例不典型胎盘早剥的回顾性分析，探讨不典型胎盘早剥的诱因、临床症状及围生结局，为胎盘早剥的早期识别及护理提供临床依据。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院产科2000年10月至2007月10月分娩总数4826例，发生胎盘早剥52例，发生率为1.07%，其中产前症状不典型或无症状，未能确诊，产后或术中发现为胎盘早剥的共19例，占胎盘早剥的36.5%。产妇平均年龄26.5岁；平均孕周36周,34~37周5例，>37周14例；诊断标准:术中及产后检查胎盘见有凝血块及压迹可确诊为胎盘早剥。
1.2 发病诱因 不典型胎盘早剥可有一种因素引起，也可是几种因素的综合作用的结果。本组患者以产后回顾性分析最主要的一项为代表因素统计，其中妊娠高血压综合征3例，宫缩过强5例，脐带绕颈、过短各1例，羊水过多1例，其余8例未发现明显诱因。
1.3 临床表现 阴道出血1例，宫缩过频4例，胎儿宫内窘迫8例，腹部不适1例，5例无临床症状。
2 结果
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19例不典型胎盘早剥中，剖宫产11例，阴道分娩8例，新生儿窒息4例，产后出血1例，围产儿死亡1例。
3 护理
3.1 注意胎盘早剥诱因及临床表现，动态观察。胎盘早剥与妊高征、宫缩过频、脐带因素、羊水过多等有关系，但本组患者产后回顾性分析有11例有诱因，8例无明显诱因，占42%。由于胎盘早剥体征变化较大[2]，又是临床表现不典型者，本组患者仅有5例产前怀疑胎盘早剥，其余均为产后发现胎盘早剥。符合国内外文献报道中胎盘早剥产前诊断率较低的报道[3]。针对上述情况，护士在观察病情与产程时，应严密观察是否有以下症状或诱因:①不明原因胎心减慢或监护图形中出现基线变异差，本组8例以胎儿宫内窘迫为指征剖宫产，术中发现胎盘轻度早剥；②高频率低压力的宫缩，本组有4例患者在产前宫缩监护图中显示宫缩为高频率、低压力图形，10 min内显示6~8次极微小的波形，患者自诉腹痛为阵发性与正常宫缩无异，且无压痛及板状腹症状，因产程无进展，术中发现胎盘轻度早剥；③产程中出现宫缩持续时间过长、间歇时间短，活跃期进展过快时，要警惕胎盘早剥的发生。本组2例产程进展快，产后发现胎盘早剥；④对产前诊断为羊水过多或脐带异常应高度警惕，破膜后要严密观察胎心变化；⑤产程中少量阴道出血，本组有2例产程中阴道出血稍多，产后发现胎盘早剥。此类患者，如不及时诊断和处理，一旦发展为典型的胎盘早剥，围产儿死亡率明显增高，同时孕妇产后出血的几率增加，子宫卒中、dic、休克等并发症增多，母婴预后差。
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3.2 及时报告医生，严格按医嘱正确执行各种治疗措施。在病情观察或产程中一旦发现有上述异常情况，护士应及时报告医生，共同分析与识别，按危重患者进行急救护理:①持续胎心监护，观察胎心变异情况及宫缩图形；②观察患者生命体征，严格记录，注意有无与症状不符的阴道出血；③观察腹部
症状，宫缩是否持续时间过长，产程是否过快，严格掌握缩宫素的使用指征；④建立静脉通道，以便及时遵医嘱用药、输血；⑤作必要的辅助检查,B超是产前确诊胎盘早剥的重要依据，护士应陪同患者一起检查，搬运患者过程中注意动作幅度，以防加重胎盘早剥，检查时须由有经验的超声医师进行检查，并注意与临床症状结合；⑥根据病情需要做好术前准备，如备血、留置尿管、皮试等，一旦确诊或症状加重，可立即手术，争取抢救时间；⑦根据医嘱给与氧气吸入，备好新生儿复苏的药品与器械，及时与新生儿医师联系，做好急救准备。
3.3 心理护理 胎盘早剥是产科严重并发症，早期发现、早期处理是改善母婴预后的关键。由于不典型胎盘早剥不易确诊，所以产前在于患者交流时要注意言语措辞适当，既不能使患者心理负担加重，导致过度诊断；也不能因交流不够，不足以引起患者及家属重视导致延误诊断；一旦确诊，护士应对患者予以支持、鼓励、安慰，并告诉其各种诊断护理措施的作用与意义，增强其对医护人员的信任度，提高适应能力，积极配合治疗；向家属做好解释工作，避免不良情绪影响患者。
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3.4 小结 胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症，对母婴预后影响很大。重型胎盘早剥虽易确诊，但为时已晚，预后不良，所以应重视轻型胎盘早剥的识别与诊断，护理人员应注意诱因、动态观察、重视患者主诉、减少医源性因素引起的宫缩过强或宫腔压力骤减，及时报告，为医生及早诊断提供重要的临床依据，一旦诊断，要及时处理，降低围产儿死亡率，改善母婴预后。
参考文献
1 乐杰.妇产科学(第六版).人民卫生出版社，2003:12.
2 范琳，黄醒华.前置胎盘胎盘早剥对胎儿的影响.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2):69.
3 董金林.胎盘早剥65例分析.中华妇产科杂志，1992，(3):114.
4 Mbrgan MA,Berkowitz KM,Thomas SJ,et al.Abruptio placentae;perinat out-come in normotensive and hypentensive patients J.Am J Obstet Gynecol,1994,170(4):1595-1597., http://www.100md.com(郝凤瑞)
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