甲磺酸罗哌卡因腰硬联合麻醉在基层开展剖宫产手术中的应用研究
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【摘要】 目的 探讨甲磺酸罗哌卡因腰麻-连续硬膜外神经阻滞麻醉在基层医院剖宫产手术中应用的可行性与安全性。方法 足月单胎产妇60例，术前麻醉病情评估ASAⅠ～Ⅱ级，随机数双盲均分为甲横酸罗哌卡因组(A组)、盐酸罗哌卡因组(B组)和盐酸布比卡因组(C组)，对比观察麻醉起效时间、感觉(运动)阻滞时间及相关并发症等。结果 三组蛛网膜下腔阻滞麻醉起效时间、感觉阻滞最高阻滞平面、达到最高阻滞平面时间及最大运动阻滞程度平分、最大运动阻滞时间等指标无显著差异；A、B组感觉阻滞恢复到T10时间和维持时间显著短于C组(P<0.01)；A、B组运动阻滞起效时间及维持时间均短于C组(P<0.01)；相关并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论 甲磺酸罗哌卡因腰硬联合麻醉较盐酸罗哌卡因效果相近，明显优于盐酸布比卡因，是基层医院剖宫产手术麻醉较理想的椎管内麻醉用药。
【关键词】 基层医院；剖宫产；麻醉；甲磺酸罗哌卡因；盐酸罗哌卡因；盐酸布比卡因
腰麻-硬膜外联合阻滞具有起效快、肌松效果好、用药量小的优点。近年来普遍应用于剖宫产手术。甲磺酸罗哌卡因是用甲磺酸根替代盐酸罗哌卡因中的盐酸根。本研究将其用于腰麻-硬膜外联合阻滞在剖宫产手术中，并与盐酸罗哌卡因和盐酸布比卡因进行比较。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年3月至2007年11月间，足月单胎急诊或择期剖宫产术孕妇60例，年龄21～38(24.8±4.9)岁；体质量50～85(68.2±10.4)kg；身高150～175(158.3±7.6)cm。否认慢性疾病史和椎管内麻醉下手术史；排除了严重妊娠合并症，或胎儿疾患，硬膜外麻醉禁忌者及已知或可疑对酰胺类局麻药过敏者。
1.2 分组方法与用药 随机数字法随机双盲均分为三组：甲磺酸罗哌卡因组(A组)，盐酸罗哌卡因组(B组)，盐酸布比卡因组(C组)，每组均20例。3组腰麻用药均配成重比重液，分别为0.596%甲磺酸罗哌卡11.92 mg/2 ml(0.894%甲磺酸罗哌卡2 ml+10%葡萄糖1 ml)；0.5%盐酸罗哌卡因10 mg/2 ml(0.75%盐酸罗哌卡因2 ml +10%葡萄糖1 ml)；0.5%盐酸布比卡因8 mg/1.6ml(0.75%盐酸布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)。其中0.894%甲磺酸罗哌卡由西安博森生物制药有限责任公司生产，0.75%盐酸罗哌卡因由瑞典阿斯利康制药有限公司生产，0.75%盐酸布比卡因由上海禾丰制药有限公司生产。腰麻或硬膜外穿刺器械均采用新乡驼人医疗器械公司生产的一次性使用腰麻-硬膜外联合穿刺包。
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1.3 麻醉方法 术前均肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。入室后常规吸氧，监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度、心电图。快速滴入乳酸钠林格氏液400～500 ml。患者右侧卧位，穿刺间隙选L2～3，先用16 G硬膜外针行硬膜外腔穿刺，成功后将5号腰麻针经硬膜外针置入蛛网膜下腔，见有脑脊液回流，将配好的局麻药注入蛛网膜下腔，向尾端注药，注药速度为0.1 ml/s。注药结束后立即撤针，经硬膜外针向头端置入硬膜外导管，导管留置3 cm。平卧后左倾手术台15°。调节痛觉阻滞平面达T6。注药结束后，前15 mim测定麻醉平面1次/min，后改为1次/5 min，待麻醉最高平面消退至T10。若术中阻滞平面偏低或肌松不能满足手术需要，则经硬膜外导管追加2%利多卡因4～8 ml。胎儿娩出后静脉滴入缩宫素20 U，术中血压下降幅度低于术前水平25%时，加快输液速度并静脉滴注麻黄碱5～15 mg。心率≤50次/min时，静脉滴注阿托品0.3 mg，所有病例除此之外不用其他药物，无1例输血。术后行患者自控硬摸外镇痛(PCEA)。
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1.4 观察指标 感觉阻滞评估：采用体表针刺法测定阻滞平面。记录感觉阻滞起效时间(下肢出现麻木感)，最高平面(感觉阻滞无痛的平面上界)，最高平面时间(达最高平面需要的时间)，恢复到T10时间(感觉最高阻滞平面消退到T10的时间)；感觉维持时间(感觉阻滞开始到消退的时间)等。运动阻滞评估：采用改良Bromage法评分(0分为无运动阻滞，1分为不可抬腿但可屈膝，2分为不能屈膝但能动踝；3分为不能动踝但能动趾，4分为完全运动阻滞)评估最大运动阻滞程度(指患者能达到的最大Bromage评分值)，运动阻滞起效时间(注药结束到抬下肢感觉无力的时间)，最大运动阻滞时间(指达到最大运动阻滞的时间)和运动维持时间(患者运动完全恢复的时间)。
1.4.1 不良反应评估 记录低血压(血压低于基础值的25%)，心动过缓(心率≤50 次/min)，另外恶心、呕吐、寒战、头痛、神经系统并发症等。
1.4.2 新生儿评估 记录新生儿娩出后1 min和5 min Apqar评分、出生体质量。
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1.5 统计分析 数据均应用倪关森医学统计EXCEL程序处理，其中计量资料均以均数±标准差(x±s)表示；计数资料分别采用方差分析和χ2检验统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组产妇年龄、身高、体重、ASA分级、SpO2、输液量、手术时间均差异无统计学意义(P>0.05)。新生儿体质量和1 min和5 min Apqar评分差异无统计学意义(P>0.05)。
A、B组在感觉阻滞各项比较差异均无显著性(P>0.05)，A、B组感觉阻滞恢复到T10时间和维持时间显著短于C组(P<0.01)。三组感觉阻滞起效时间、最高平面和最高平面时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。A、B组运动阻滞起效时间及维持时间均短于C组(P<0.01)，三组的最大运动阻滞程度和时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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三组不良反应差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3 讨论
剖宫产手术从麻醉到胎儿娩出时间越短越好，尤其是急诊剖宫产要求麻醉起效快，肌松好，镇痛完全，用药量小，而硬膜外麻醉诱导慢，用药量大，易引起中毒反应，辅助用药概率增高。近年来，腰麻-硬膜外联合阻滞较普遍应用于剖宫产手术的麻醉[1]。该法发挥了脊麻所用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性，具有可用于术后镇痛的优点。
罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，与布比卡因同属哌酮二甲代苯胺类药，具有相似的理化性质。但与布比卡因相比，罗哌卡因具有较小的心脏毒性，低浓度时具有感觉和运动神经分离阻滞的特点。盐酸罗哌卡因1994年由瑞典研制开发，我国1998年进口该药，但价格较昂贵是其不足。
甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸后，仅改变其理化性质，而未改变其药理作用的新型酰胺类局麻药。盐酸罗哌卡因推荐在25℃条件下保存，当贮藏温度过低(4℃以下)时在24 h内会出现析晶现象，从而影响其使用，而甲磺酸罗哌卡因在4℃放置10 d未出现析晶现象，其稳定性增加便于贮藏[2]。研究证实，0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%的盐酸罗哌卡因是等摩尔浓度，二者在药效学及药代动力学等方面均相似[3]。按等比稀释后，本研究中0.596%甲磺酸罗哌卡因与0.5%盐酸罗哌卡因也是等摩尔浓度。Mckonald等人[4]发现罗哌卡因和布比卡因在志愿者中的等效比为1.5～2∶1，因而认为本研究采用的剂量具有可比性。本研究发现甲磺酸罗哌卡因用于腰-硬联合阻滞时，在感觉阻滞的起效、恢复和维持方面与盐酸罗哌卡因均相似，而两者的剂量大于布比卡因，但两者起效时间，最高阻滞平面和到达最高平面时间与布比卡因相同，感觉阻滞最高平面消退到T10的时间和维持时间明显短于布比卡因；在运动阻滞方面，甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因相似，但均明显弱于布比卡因，表现在起效时间长，最大阻滞程度低和维持时间短，但最大运动阻滞时间相似，这有利于患者术后早期运动功能恢复。
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腰麻常见的并发症低血压、心动过缓和恶心、呕吐等多与交感神经被阻滞有关，经麻醉前预充容量，加快输液，适时给予麻黄碱，严格控制麻醉平面在T5以下，可减少并发症的发生。本研究三组低血压、心动过缓和恶心呕吐的发生率相似。本研究出现术后头痛的概率较低，主要和使用的穿刺针较细，腰麻针针尖为笔尖式，减少了硬膜和蛛网膜损伤有关。3组均无神经系统不良反应。
综上所述，甲磺酸罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞行剖宫产术的效果与盐酸罗哌卡因相似，运动阻滞程度较布比卡因低，恢复较布比卡因快，是一种较理想的盐酸罗哌卡因的替代品。对产妇和胎儿安全有效，有利于患者术后早期运动功能恢复。
参考文献
1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2003：1314.
2 Xu JQ,Zhu B,Ye TH,et al.Clinjcal comparison of the efficacy and saftety of epidural ropivacaine mesylate and ropivacaine hydrochloride.Chin J Clin pharmacoler，2004，9(8):872-875.Chinese.
3 李西宽，焦亚奇，刘俊，等.甲磺酸罗哌卡因局麻作用的实验研究.中国药理学通报，2004，20:236-237.
4 Mcdonald SB,Liu SS,Kopacz DJ.Hyperbaric spinal ropivacaine:A comparison to bupivacaine in volunteers.Anesthesiology,1999，90:971-977., http://www.100md.com(申富生 冯巧荣 张海良 宋学平 江双霞 任安虎 杨丽英)