医源性肛门直肠狭窄治疗体会
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【摘要】 目的 探讨医源性肛门直肠狭窄的治疗及预防办法。方法 对近10年来收治的医源性肛门直肠狭窄26例经手术加扩肛治疗的疗效进行分析。结果 随访6个月~5年,排便症状完全改善22例,部分改善4例。结论 手术加扩肛是治疗医源性肛门直肠狭窄的有效方法,规范的医疗操作是预防医源性肛门直肠狭窄的关键。
【关键词】肛门直肠狭窄;医源性
医源性肛门直肠狭窄是指由于医治不规范或出现并发症而引起的肛门直肠损伤，导致局部狭窄，出现排便困难。我们对收治的26例医源性肛门直肠狭窄患者，采用手术加扩肛治疗，取得了较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例患者中，男15例，女11例，年龄19~78岁，平均(39±0.4)岁。诊断标准采用国家中医药管理局1995年制定的《肛门直肠狭窄诊断标准》[1]：①轻度：可排出软便，但需努挣或轻压肛周，帮助排便，指诊时食指通过困难；②中度：排便困难，指诊狭窄部有阻力感，食指不能通过并触痛；③重度：排便极困难，常伴假性失禁，指诊时小指通过困难并触痛。本组病程2个月~8年，既往均有肛肠疾病治疗或手术史。临床表现均有不同程度的便条细、次数多、排便不畅、肛门或会阴部坠胀，严重者出现腹痛、腹胀、纳差等慢性肠梗阻症状。狭窄部位与程度见表1。
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1.2 手术方法 经非手术治疗2~3个月以上无效者,中重度肛门狭窄、管状狭窄和高位的直肠狭窄,伴有梗阻症状者应行手术治疗。手术方式可根据不同的狭窄原因、部位和程度来决定，但需以解除狭窄、保留肛门括约肌功能为原则。本组采用手术配合扩肛治疗。直肠狭窄均采用狭窄环的中瘢痕松解加3点位或者和9点位同时挂线术(术式Ⅰ),轻中度肛门狭窄采用纵切横缝术(术式Ⅱ)，中重度肛门狭窄采用皮瓣推进成形术(术式Ⅲ)。术后半月均配合扩肛治疗2~3个月。本组手术方式见表2。
2 结果
本组26例患者中,术后第1次排便均较术前明显通畅，便条变粗。随访6个月~5年,22例食指、中号肛镜通过顺利,完全治愈;4例术后又有瘢痕形成,轻至中度狭窄,食指通过困难,排便稍不畅,但较术前明显改善,给予定期扩肛2~3个月好转,有时需服用润肠药物或灌肠通便。
3 讨论
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医源性肛门直肠狭窄多由于治疗错误，手术操作不当或术后继发感染未能及时处理所致。其中与痔瘘手术有关的较多，占19例(73.1%)。治疗多个混合痔或环状内痔时，或在复杂性肛瘘手术中等，一次性过多切除肛缘皮肤、肛管上皮或直肠黏膜，则术后瘢痕过多，创面挛缩、弹性减弱而致狭窄。又如内痔注射疗法中注射部位、剂量、浓度的不当，可导致肛管皮肤和直肠下端黏膜组织的出血坏死，引起狭窄。低位直肠癌的保肛手术,吻合口张力过大时导致局部血运不良,瘢痕增生造成吻合口狭窄,吻合口感染及部分自愈的吻合口漏也可因瘢痕增生导致吻合口狭窄[2]。另外,近2年来随着应用吻合器痔现状切除术(PPH)术治疗痔和直肠黏膜脱垂患者的增多,有个别患者术后也能引起轻至中度直肠吻合口狭窄,多是由于吻合口处炎症严重或吻合不理想,使瘢痕形成范围较宽并较深所致[3]。
我们对直肠狭窄或合并肛门狭窄患者均采用6点位后正中直肠狭窄环切断，并切除瘢痕0.5 cm左右，充分松解狭窄环，两断端予以4-0可吸收丝线内卷包埋，各缝合2~3针，既防止出血，又可预防断端再次粘连，3点位和9点位辅以挂线切断狭窄环，以达到扩大口径作用。对于齿状线以下肛门狭窄患者，我们采用6点位纵行线状切开狭窄处，并向上超过狭窄环0.5 cm，充分潜行游离皮下组织或黏膜下层组织行纵切横缝术。对肛门狭窄严重，瘢痕较大患者，在狭窄处肛缘外方作矩形皮瓣，皮瓣蒂不能太窄，以免影响血供，将有蒂的全厚皮瓣以可吸收丝线转移覆盖至直肠黏膜，再缝合皮瓣创面，加压包扎。
, 百拇医药
鉴于绝大多数肛门直肠狭窄为医疗操作不当引起，因此应针对引起肛门直肠狭窄的原因入手。肛管皮肤弹性差，手术时一定要尽量保存肛管皮肤，为此要选择合理的术式和切口角度。切口尽可能呈放射状，最好不作环状，以防瘢痕收缩引起狭窄[4]。内痔注射应充分掌握好浓度，一般为消痔灵原液与2%利多卡因1∶1或2∶1配方,浓度不宜过大,药量适中,注射部位于齿状线上黏膜及黏膜下层,禁止注入肌层。结扎内痔核不可位于同一平面,分段结扎时保留足够的黏膜桥。环状混合痔手术的同时预防性地实施肛管后正中松解术,对预防狭窄也有较满意疗效。
肛门直肠狭窄应重视手术期的处理，如术前的支持治疗、局部的皮肤准备、饮食准备等，其目的在于纠正和改善患者的手术耐受状况，有利于手术操作、减少术后感染等并发症。必须强调术后应坚持扩肛，扩肛即是预防术后狭窄的措施，也是轻度、早期肛门直肠狭窄的治疗方法，具有方法简单、损伤小、痛苦少、患者易于接受等优点。本组患者术后半月均常规辅以扩肛治疗，一般用指扩法，也可用不同口径型号的肛镜扩肛。扩肛对直肠下部和肛管环状狭窄有较好效果。我们认为，术后扩肛不宜过早，过早可能撕裂肛门直肠创面不利于愈合，扩肛一般每周1~2次，坚持2~3个月，遵循由小到大渐进原则，疗效甚为确切。
参考文献
1 黄乃健.中国肛肠病学.山东科学技术出版社,1996：826.
2 季加孚,步召德.吻合器在直肠癌外科手术中的合理应用.中国实用外科杂志,2007,27(6)：451-452.
3 杨向东,陈诗伟,蔡恒婧,等.PPH技术的优势与缺陷.中国肛肠病杂志,2007,27(3)：52-54.
4 胡伯虎.大肠肛门病治疗学.科学技术文献出版社,2004：442-447., 百拇医药(王伟建 马天星 于秀芝)