妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的诊断与治疗(2)
2 讨论
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)为孕期罕见的内科合并症，妊娠是此症发病相关因素之一，危及母婴生命。1992年Rozdzinski等统计1966～1992年70例妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜患者，38例孕妇和22例婴儿存活，母婴同时存活者仅14例[1]。
TTP波及全身终末小动脉与毛细血管，该处出现了主要由血小板组成的透明血栓，微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且沉积后造成微血管狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎发生微血管病性溶血性贫血。微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍与损害[1]，因而可对全身多器官系统造成损害，如对脑的影响可出现神经精神症状，对肾脏的影响可造成肾损伤甚至肾功能衰竭。
2.1 诊断 目前TTP仍为临床诊断。临床常表现为三联征(微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少、神经系统异常)或五联征(三联征加上发热及肾脏损害) [2]。多数学者认为根据三联征即血小板减少、微血管病性溶血和神经精神症状可以诊断。但也有认为必具备五联征，即三联征加发热和肾脏损害方可诊断，如有条件进一步检测血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP)活性将有助于与其他疾病的鉴别。我国高维强等研究了TTP患者血浆与正常人血浆，也发现TTP患者vWF-CP活性显著降低[3]。Knovich等用改良的蛋白印迹法测定了30例疑诊患者的vWF-CP，结果显示有诊断意义[4]。本文2例患者均出现五联征，并且还出现胰腺、肝脏、心脏等多器官系统损害。
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该症发病急骤，可累及全身多器官系统，临床表现多样，且为罕见病，在临床中易误诊，常常因为只孤立看待某器官系统的变化而作出错误的诊断。第1例患者在外院就诊时由于血尿淀粉酶的明显变化而作出“急性胰腺炎”的诊断，然后又因为发现肝功能变化作出“妊娠合并肝炎”的诊断。第2例患者注意到血压升高、尿蛋白阳性以及血小板减少、溶血、转氨酶升高而误为HELLP综合征。
在诊断中应注意排除特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮、DIC、溶血尿毒综合征等疾患[5]，在妊娠患者中应注意排除HELLP综合征。这些疾患只是某一些方面与TTP相似，但累及的器官系统相对较局限，单用以上所述疾病无法完全解释患者病情，在这种情况应重新考虑诊断是否正确。关键是诊断时要有整体观念，不要孤立看待某个或某些系统的变化，不要遗忘一些少见病。
2.2 治疗 TTP非常见病，起病急，病程进展迅猛，有致命危险，因此一旦确诊TTP应尽快治疗。以往由于缺少适当的治疗，TTP的死亡率约为90%，近年来血浆置换和血浆输注的应用显著改善了TTP患者的预后，生存率可达80% ～90%，目前主要采取以下治疗手段：
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2.2.1 血浆置换和血浆输注[6] 血浆置换(plasma exchange,PE)为当前本病的首选与主要治疗。本疗法自20世纪60年代前后开始开展，取得了显著的疗效。PE应在诊断后尽早安排,如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用PE治疗。如24 h内患者不能得到血浆置换治疗,应先采取血浆输注(plasma infusion，PI)至少25 ml/(kg·d)治疗，同时准备进行血浆置换。血浆置换机制不完全清楚，其有效作用的机制可能为:①清除了血浆中的致病物质，如血管性血友病因子(vWF)裂解蛋白酶抗体及抑制物、血小板聚集因子等；②补充血浆中缺乏的物质：如血管性血友病因子、PGI2等；③本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗效优越的原因；④其他：如抑制vWF释放、抑制内皮细胞凋亡等。具体治疗方案尚未统一，推荐方案为血浆置换量30～40 ml/(kg·d),以新鲜冷冻血浆为宜,1次/d,直至血小板恢复,血红蛋白稳定,血清乳酸脱氢酶水平正常,然后逐渐减少置换量直至停止。美国输血协会(AABB)推荐每日进行血浆置换,直至血小板计数达到150×109/L以上2～3 d。本文2例患者给予血浆置换，效果明显。
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2.2.2 免疫抑制疗法[6] TTP的发生与免疫失调有关，糖皮质激素可抑制免疫，减低血管内皮损伤，减少血小板和红细胞被巨噬细胞破坏及血小板表面相关抗体(PAIgG)的生成。常用剂量为甲基强的松龙1 000 mg/d，或泼尼松100～200 mg/d。通常作为辅助治疗，常与血浆置换合用，目前没有研究表明糖皮质激素联合血浆置换治疗是否优于单独血浆置换。另有人试用长春新碱和环孢菌素，取得得一定效果。
2.2.3 静脉内注射免疫球蛋白(IVIg)[7] 研究表明，TTP患者的血浆中含有促使血小板聚集的因子，当TTP发作时血中这些因子增加，而在应用IVIg缓解的患者血浆中这些因子消失。因此认为正常人血浆中的IgG可以中和这些因子，抑制血小板聚集，用量20g/d。
2.2.4 抗血小板药物[6] TTP是由于血小板的聚集而引发，抗血小板药物可以与PE联合用于治疗TTP，如阿司匹林、双嘧达莫、低分子右旋糖酐、苯磺唑酮、PGI，等。Bobbio-Pallavicini等曾进行一项临床随机对照试验，结果表明，不管是否应用阿斯匹林、双嘧达莫成功率相似，但在治疗后l5 d，应用阿斯匹林、双嘧达莫组的死亡率及出血情况比未应用组低。本文患者采用了以上多种方法联合使用，取得了较好的效果。
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2.2.5 其他[6] 内科治疗无效时，可考虑脾切除。目前认为脾切除的适应证是PE治疗无效或多次复发的病例。肝素效果不确切，必要时可与抗血小板药物使用。
2.2.6 产科处理[1] 孕早期病情好转后终止妊娠，孕中晚期积极治疗等胎儿可存活后适时终止妊娠，分娩方式根据病情及产科情况而定。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社，2004：624.
2 夏珊珊，姜振宇.血栓性血小板减少性紫癜的诊断和治疗.滨州医学院学报，2006，12(6)：437-440.
3 Gao WQ，Su J，Ba X， et al.Evaluation ofvonwillerbrand factor-cleaving protease activity in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura.Chin Med J，2004，1176：818-822.
4 Knovich MA，Craver K，Matalis MV， et al.Simplified assay for vWF cleaving protease(ADAMTS13)activity and inhibitor in plasma.Am J Hematol，2004，76：286-290.
5 尚丽新,李思扬.妊娠期血栓性血小板减少性紫癜的发病机制与诊治.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5):259.
6 夏珊珊，姜振宇.血栓性血小板减少性紫癜的诊断和治疗.滨州医学院学报，2006，12(6)：437-440., 百拇医药(周水生 黄 敏 古 健 李小毛)
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)为孕期罕见的内科合并症，妊娠是此症发病相关因素之一，危及母婴生命。1992年Rozdzinski等统计1966～1992年70例妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜患者，38例孕妇和22例婴儿存活，母婴同时存活者仅14例[1]。
TTP波及全身终末小动脉与毛细血管，该处出现了主要由血小板组成的透明血栓，微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且沉积后造成微血管狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎发生微血管病性溶血性贫血。微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍与损害[1]，因而可对全身多器官系统造成损害，如对脑的影响可出现神经精神症状，对肾脏的影响可造成肾损伤甚至肾功能衰竭。
2.1 诊断 目前TTP仍为临床诊断。临床常表现为三联征(微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少、神经系统异常)或五联征(三联征加上发热及肾脏损害) [2]。多数学者认为根据三联征即血小板减少、微血管病性溶血和神经精神症状可以诊断。但也有认为必具备五联征，即三联征加发热和肾脏损害方可诊断，如有条件进一步检测血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP)活性将有助于与其他疾病的鉴别。我国高维强等研究了TTP患者血浆与正常人血浆，也发现TTP患者vWF-CP活性显著降低[3]。Knovich等用改良的蛋白印迹法测定了30例疑诊患者的vWF-CP，结果显示有诊断意义[4]。本文2例患者均出现五联征，并且还出现胰腺、肝脏、心脏等多器官系统损害。
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该症发病急骤，可累及全身多器官系统，临床表现多样，且为罕见病，在临床中易误诊，常常因为只孤立看待某器官系统的变化而作出错误的诊断。第1例患者在外院就诊时由于血尿淀粉酶的明显变化而作出“急性胰腺炎”的诊断，然后又因为发现肝功能变化作出“妊娠合并肝炎”的诊断。第2例患者注意到血压升高、尿蛋白阳性以及血小板减少、溶血、转氨酶升高而误为HELLP综合征。
在诊断中应注意排除特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮、DIC、溶血尿毒综合征等疾患[5]，在妊娠患者中应注意排除HELLP综合征。这些疾患只是某一些方面与TTP相似，但累及的器官系统相对较局限，单用以上所述疾病无法完全解释患者病情，在这种情况应重新考虑诊断是否正确。关键是诊断时要有整体观念，不要孤立看待某个或某些系统的变化，不要遗忘一些少见病。
2.2 治疗 TTP非常见病，起病急，病程进展迅猛，有致命危险，因此一旦确诊TTP应尽快治疗。以往由于缺少适当的治疗，TTP的死亡率约为90%，近年来血浆置换和血浆输注的应用显著改善了TTP患者的预后，生存率可达80% ～90%，目前主要采取以下治疗手段：
, 百拇医药
2.2.1 血浆置换和血浆输注[6] 血浆置换(plasma exchange,PE)为当前本病的首选与主要治疗。本疗法自20世纪60年代前后开始开展，取得了显著的疗效。PE应在诊断后尽早安排,如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用PE治疗。如24 h内患者不能得到血浆置换治疗,应先采取血浆输注(plasma infusion，PI)至少25 ml/(kg·d)治疗，同时准备进行血浆置换。血浆置换机制不完全清楚，其有效作用的机制可能为:①清除了血浆中的致病物质，如血管性血友病因子(vWF)裂解蛋白酶抗体及抑制物、血小板聚集因子等；②补充血浆中缺乏的物质：如血管性血友病因子、PGI2等；③本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗效优越的原因；④其他：如抑制vWF释放、抑制内皮细胞凋亡等。具体治疗方案尚未统一，推荐方案为血浆置换量30～40 ml/(kg·d),以新鲜冷冻血浆为宜,1次/d,直至血小板恢复,血红蛋白稳定,血清乳酸脱氢酶水平正常,然后逐渐减少置换量直至停止。美国输血协会(AABB)推荐每日进行血浆置换,直至血小板计数达到150×109/L以上2～3 d。本文2例患者给予血浆置换，效果明显。
, http://www.100md.com
2.2.2 免疫抑制疗法[6] TTP的发生与免疫失调有关，糖皮质激素可抑制免疫，减低血管内皮损伤，减少血小板和红细胞被巨噬细胞破坏及血小板表面相关抗体(PAIgG)的生成。常用剂量为甲基强的松龙1 000 mg/d，或泼尼松100～200 mg/d。通常作为辅助治疗，常与血浆置换合用，目前没有研究表明糖皮质激素联合血浆置换治疗是否优于单独血浆置换。另有人试用长春新碱和环孢菌素，取得得一定效果。
2.2.3 静脉内注射免疫球蛋白(IVIg)[7] 研究表明，TTP患者的血浆中含有促使血小板聚集的因子，当TTP发作时血中这些因子增加，而在应用IVIg缓解的患者血浆中这些因子消失。因此认为正常人血浆中的IgG可以中和这些因子，抑制血小板聚集，用量20g/d。
2.2.4 抗血小板药物[6] TTP是由于血小板的聚集而引发，抗血小板药物可以与PE联合用于治疗TTP，如阿司匹林、双嘧达莫、低分子右旋糖酐、苯磺唑酮、PGI，等。Bobbio-Pallavicini等曾进行一项临床随机对照试验，结果表明，不管是否应用阿斯匹林、双嘧达莫成功率相似，但在治疗后l5 d，应用阿斯匹林、双嘧达莫组的死亡率及出血情况比未应用组低。本文患者采用了以上多种方法联合使用，取得了较好的效果。
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2.2.5 其他[6] 内科治疗无效时，可考虑脾切除。目前认为脾切除的适应证是PE治疗无效或多次复发的病例。肝素效果不确切，必要时可与抗血小板药物使用。
2.2.6 产科处理[1] 孕早期病情好转后终止妊娠，孕中晚期积极治疗等胎儿可存活后适时终止妊娠，分娩方式根据病情及产科情况而定。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社，2004：624.
2 夏珊珊，姜振宇.血栓性血小板减少性紫癜的诊断和治疗.滨州医学院学报，2006，12(6)：437-440.
3 Gao WQ，Su J，Ba X， et al.Evaluation ofvonwillerbrand factor-cleaving protease activity in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura.Chin Med J，2004，1176：818-822.
4 Knovich MA，Craver K，Matalis MV， et al.Simplified assay for vWF cleaving protease(ADAMTS13)activity and inhibitor in plasma.Am J Hematol，2004，76：286-290.
5 尚丽新,李思扬.妊娠期血栓性血小板减少性紫癜的发病机制与诊治.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5):259.
6 夏珊珊，姜振宇.血栓性血小板减少性紫癜的诊断和治疗.滨州医学院学报，2006，12(6)：437-440., 百拇医药(周水生 黄 敏 古 健 李小毛)