股前外侧皮瓣修复软组织缺损的临床应用(1)
【摘 要】 目的 总结股前外侧皮瓣皮血管走行的解剖学特点和规律，并指导临床手术，提高手术成功率。方法 对38例股前外侧皮瓣移植手术中，对皮血管在旋股外侧动脉降支、橫支及两支混合起源，对变异型血管蒂手术中灵活更改应用股外侧皮瓣。结果 38例股前外侧皮瓣，除1例部分坏死外，其余全部移植成功。结论 旋股外侧动脉不论分支如何，供应股前外侧皮瓣皮支恒定，即使手术中皮瓣移植遇到降支无粗大皮支时，不要轻易放弃，改用高位皮血管，仍可使皮瓣移植成功。
【关键词】 股前外侧皮瓣；皮血管；缺损
The clinical application on soft tissue defect of anterolateral femoral skin flapWANG Zhan-you，CHE Yi,HU Zhong-mou.Department of Orthopedics,Shandong Province，Weihaiwei People′s Hospital，Weihai 264200， China【Abstract】 Objective To investigate the anatomic characteristic of the cutaneous blood vessel of anterolateral femoral flap,to direct clinical operation.Methods The orgins of cutaneous blood vessels from lateral femoral circumflex arteries，they passed through muscles or not，the lengths and depths when they were under the muscles and the position where they derived from the muscles were observed in 38 cases of anterolateral femoral flap transplantation.Results 38 case was no necrosis of tissue and all wound healed well，One case was necrosis the part of anterolateral skin flap.Conclusion thiugh the type of the cutaneous blood vessels of anterolateral femoral flap is different,in most individuals the descending branch of lateral femoral circumflex artery as a main branch exits and sends out a dominant branch constantly.If the large cutaneous branch can not be found during transplantation,we can use cutaneous blood vessel with higher position instead of giving up the operation.
【Key words】 Anterolateral femoral skin flap;Surgery flap blood supply；Defect
以旋股外侧血管降支为蒂的股前外侧皮瓣自1984年徐达传、罗力生等首先报道该皮瓣的解剖学和临床应用以来[1-2]，已在临床广泛应用，现已成为修复较大软组织缺损时的首选常用最佳供区之一。总结我院1998年6月至2007年6月应用游离股前外侧皮瓣转移修复小腿及足踝部皮肤大的软组织缺损38例，根据临床皮瓣血管解剖特点，特别是一些变异血管的皮支走行的更改手术，总结了一定的临床经验教训，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 患者38例，男32例，女6例，年龄18～54岁。左侧20例，右侧18例，小腿18例，足踝20例，致伤原因：车祸28例，砸伤6例，撕脱伤4例，急诊修复10例，二期在3～35 d修复28例。以上软组织缺损均较大，均伴随胫腓骨骨折及足踝关节骨折及脱位，部分神经感觉支损伤，肌肉断裂部分缺损等。
1.2 治疗方法 根据实际情况灵活运用内固定，此种外伤原则上以外固定为佳。该组18例小腿骨折病例10例骨折采用单侧外固定架固定，8例采取钢板内固定，足踝部固定采取钢针及螺钉内固定，皮瓣切取最大20 cm×16 cm，最小10 cm×6 cm，供皮区直接缝合5例，其余均缝合缩小后游离皮片植皮打包，股前外侧皮瓣与胫前动静脉吻合18例，与足背动静脉及大隐静脉吻合20例，术后皮瓣放置皮下引流条引流，除1例皮瓣上段筋膜层以上皮肤部分坏死，后期通过游离植皮解决创面，其余全部皮瓣成活，达到临床效果。
1.2.1 皮瓣设计 以髂前上嵴与髌骨外缘连线为轴线，该轴线中点与髂前上嵴与耻骨联合中点的连线为股前外侧动脉降支走行区，用超声多普勒测清皮动脉穿支点，然后根据大小设计皮瓣，皮瓣应较创面大2～3 cm。
1.2.2 皮瓣的切取 按皮瓣设计先切取内侧切口，分离筋膜组织，阔筋膜组织与皮下组织缝合固定，以防撕脱，造成血管破坏，影响皮瓣血运及成活，向外侧游离进入股直肌与股外侧肌间隙，寻找旋股外侧动脉降支，沿降支向下分离至股外侧肌，部分为肌间隙直接进入筋膜到皮肤，边游离边切取边观察血运，切开股外侧肌并结扎分支，保护皮穿支可保留少量肌袖，周围切开逐渐向皮瓣血管蒂区游离，皮瓣游离完成，观察皮瓣血运良好，以备断蒂，切取皮瓣时游离出股外侧皮神经和股外侧皮静脉，术中肌皮动脉的穿支的寻找及游离是手术的关键。术中有3例股前外侧皮瓣降支无明显可用皮穿支血管，将内侧切口继续向上延长，找到旋股外侧动脉橫支，找到并游离皮支血管，调整皮瓣大小，1例橫支及降支皮支血管均细小，单独都不能供应皮瓣血供，采取降支及橫支同时应用，切取较多肌袖保护细小皮支血管，完成皮瓣转移。
1.2.3 肌皮动脉穿支的临床解剖类型及变异特点 股前外侧皮瓣的解剖及临床应用报道较多，但因股前外侧动脉降支变异导致手术失败也不少，根据临床解剖及应用，再次阐述动脉干及其分支，股前外侧动脉蒂可分为三型：Ⅰ型：以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣，其分支又可分为①肌间隙皮穿支型约占30%，此类血管分支浅，解剖容易；②肌皮动脉穿支型约占70%，此类血管依据发出的第1肌皮穿支进入股外侧肌的深浅不同，其手术的难易程度也不同。Ⅱ型：以旋股外侧动脉橫支为蒂的股前外侧皮瓣，在术中解剖进入股外侧肌间隙时，首先观察旋股外侧动脉的降支，它在下降途中无肌间隙皮支或无肌皮穿支，无法利用此血管完成皮瓣，罗力生报道降支无肌皮穿支者占2.7%[3]，顺肌间隙向上解剖可见旋股外侧动脉的橫支发出较粗大的穿支供应股前外侧皮肤，穿支通过两种方式供应股前外侧皮肤，一是穿支从股外侧肌表面至阔筋膜到皮肤或沿阔筋膜下行2～3 cm后发支到皮肤，此型分支浅，解剖容易，二是橫支在距股外侧肌外缘2～4 cm发出1支粗大的肌皮穿支进入股外侧肌，在股外侧肌内下降，沿途发出1～3条皮支，此型解剖难度大，需切取较多的股外侧肌，才能充分显露出肌皮穿支。Ⅲ型：以旋股外侧动脉(橫支及降支联合)为蒂的股前外侧皮瓣，股前外侧动脉降支和橫支在行程中发出极细的皮支或肌皮穿支，以单支为蒂只能维持较小范围的筋膜及皮肤血供，不能满足临床需要，切取较大范围皮瓣, 百拇医药(王战友 车 毅 胡忠谋 孙 波)
【关键词】 股前外侧皮瓣；皮血管；缺损
The clinical application on soft tissue defect of anterolateral femoral skin flapWANG Zhan-you，CHE Yi,HU Zhong-mou.Department of Orthopedics,Shandong Province，Weihaiwei People′s Hospital，Weihai 264200， China【Abstract】 Objective To investigate the anatomic characteristic of the cutaneous blood vessel of anterolateral femoral flap,to direct clinical operation.Methods The orgins of cutaneous blood vessels from lateral femoral circumflex arteries，they passed through muscles or not，the lengths and depths when they were under the muscles and the position where they derived from the muscles were observed in 38 cases of anterolateral femoral flap transplantation.Results 38 case was no necrosis of tissue and all wound healed well，One case was necrosis the part of anterolateral skin flap.Conclusion thiugh the type of the cutaneous blood vessels of anterolateral femoral flap is different,in most individuals the descending branch of lateral femoral circumflex artery as a main branch exits and sends out a dominant branch constantly.If the large cutaneous branch can not be found during transplantation,we can use cutaneous blood vessel with higher position instead of giving up the operation.
【Key words】 Anterolateral femoral skin flap;Surgery flap blood supply；Defect
以旋股外侧血管降支为蒂的股前外侧皮瓣自1984年徐达传、罗力生等首先报道该皮瓣的解剖学和临床应用以来[1-2]，已在临床广泛应用，现已成为修复较大软组织缺损时的首选常用最佳供区之一。总结我院1998年6月至2007年6月应用游离股前外侧皮瓣转移修复小腿及足踝部皮肤大的软组织缺损38例，根据临床皮瓣血管解剖特点，特别是一些变异血管的皮支走行的更改手术，总结了一定的临床经验教训，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 患者38例，男32例，女6例，年龄18～54岁。左侧20例，右侧18例，小腿18例，足踝20例，致伤原因：车祸28例，砸伤6例，撕脱伤4例，急诊修复10例，二期在3～35 d修复28例。以上软组织缺损均较大，均伴随胫腓骨骨折及足踝关节骨折及脱位，部分神经感觉支损伤，肌肉断裂部分缺损等。
1.2 治疗方法 根据实际情况灵活运用内固定，此种外伤原则上以外固定为佳。该组18例小腿骨折病例10例骨折采用单侧外固定架固定，8例采取钢板内固定，足踝部固定采取钢针及螺钉内固定，皮瓣切取最大20 cm×16 cm，最小10 cm×6 cm，供皮区直接缝合5例，其余均缝合缩小后游离皮片植皮打包，股前外侧皮瓣与胫前动静脉吻合18例，与足背动静脉及大隐静脉吻合20例，术后皮瓣放置皮下引流条引流，除1例皮瓣上段筋膜层以上皮肤部分坏死，后期通过游离植皮解决创面，其余全部皮瓣成活，达到临床效果。
1.2.1 皮瓣设计 以髂前上嵴与髌骨外缘连线为轴线，该轴线中点与髂前上嵴与耻骨联合中点的连线为股前外侧动脉降支走行区，用超声多普勒测清皮动脉穿支点，然后根据大小设计皮瓣，皮瓣应较创面大2～3 cm。
1.2.2 皮瓣的切取 按皮瓣设计先切取内侧切口，分离筋膜组织，阔筋膜组织与皮下组织缝合固定，以防撕脱，造成血管破坏，影响皮瓣血运及成活，向外侧游离进入股直肌与股外侧肌间隙，寻找旋股外侧动脉降支，沿降支向下分离至股外侧肌，部分为肌间隙直接进入筋膜到皮肤，边游离边切取边观察血运，切开股外侧肌并结扎分支，保护皮穿支可保留少量肌袖，周围切开逐渐向皮瓣血管蒂区游离，皮瓣游离完成，观察皮瓣血运良好，以备断蒂，切取皮瓣时游离出股外侧皮神经和股外侧皮静脉，术中肌皮动脉的穿支的寻找及游离是手术的关键。术中有3例股前外侧皮瓣降支无明显可用皮穿支血管，将内侧切口继续向上延长，找到旋股外侧动脉橫支，找到并游离皮支血管，调整皮瓣大小，1例橫支及降支皮支血管均细小，单独都不能供应皮瓣血供，采取降支及橫支同时应用，切取较多肌袖保护细小皮支血管，完成皮瓣转移。
1.2.3 肌皮动脉穿支的临床解剖类型及变异特点 股前外侧皮瓣的解剖及临床应用报道较多，但因股前外侧动脉降支变异导致手术失败也不少，根据临床解剖及应用，再次阐述动脉干及其分支，股前外侧动脉蒂可分为三型：Ⅰ型：以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣，其分支又可分为①肌间隙皮穿支型约占30%，此类血管分支浅，解剖容易；②肌皮动脉穿支型约占70%，此类血管依据发出的第1肌皮穿支进入股外侧肌的深浅不同，其手术的难易程度也不同。Ⅱ型：以旋股外侧动脉橫支为蒂的股前外侧皮瓣，在术中解剖进入股外侧肌间隙时，首先观察旋股外侧动脉的降支，它在下降途中无肌间隙皮支或无肌皮穿支，无法利用此血管完成皮瓣，罗力生报道降支无肌皮穿支者占2.7%[3]，顺肌间隙向上解剖可见旋股外侧动脉的橫支发出较粗大的穿支供应股前外侧皮肤，穿支通过两种方式供应股前外侧皮肤，一是穿支从股外侧肌表面至阔筋膜到皮肤或沿阔筋膜下行2～3 cm后发支到皮肤，此型分支浅，解剖容易，二是橫支在距股外侧肌外缘2～4 cm发出1支粗大的肌皮穿支进入股外侧肌，在股外侧肌内下降，沿途发出1～3条皮支，此型解剖难度大，需切取较多的股外侧肌，才能充分显露出肌皮穿支。Ⅲ型：以旋股外侧动脉(橫支及降支联合)为蒂的股前外侧皮瓣，股前外侧动脉降支和橫支在行程中发出极细的皮支或肌皮穿支，以单支为蒂只能维持较小范围的筋膜及皮肤血供，不能满足临床需要，切取较大范围皮瓣, 百拇医药(王战友 车 毅 胡忠谋 孙 波)