以肝病为首发表现的儿童肝豆状核变性23例诊治回顾
肝豆状核变性(Wilson’s disease，简称WD)是遗传性铜代谢障碍所引起的一种全身性疾病，在神经系统症状出现之前临床表现形式多样复杂，小儿中约50%的病例首发症状为肝脏损害，易误诊为其他疾病。20世纪80年代以来，由于青霉胺、锌剂等驱铜疗法的应用，使患者获得与正常人相似的寿命和社会生活能力，本病成为一种可以治疗的疾病。为提高对本病早期诊断能力，及早治疗，提高患者生存质量，特对我院1987-2006年收治的23例以肝病为首发表现的小儿肝豆状核变性病例诊治过程进行回顾，现总结如下。
1 临床资料情况
1.1 资料来源及一般情况 病例来源为1987年1月1日至2006年12月31日在太原市传染病医院住院，出院确诊为肝豆状核变性儿童病例23例，男12例，女11例，最小年龄5岁，最大年龄14岁，中位数为8岁。住院天数9~89 d。从出现肝病表现到确诊为肝豆状核变性时间15 d~5年，中位数45 d。
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1.2 临床表现 有肝病家族史6例，1例其父母为近亲结婚。急性起病6例，慢性起病17例；疲乏无力15例，发热11例，黄疸21例，恶心呕吐10例，腹胀尿少伴腹水16例，下肢或全身浮肿5例，有神经系统症状5例，其中3例表现为肝性脑病，2例伴有锥体外系症状及智力降低，伴有贫血者21例，同时伴有明显肾功能损害者3例，出血倾向者6例。
1.3 辅助检查结果 全部病例均有谷丙转氨酶(ALT)升高，平均187 U/L(75~480 U/L)，血浆白蛋白降低16例，平均29 g/L(23~34 g/L)，血总胆红素平均150 μmol/L(26~490 μmol/L)，贫血21例，血色素平均89 g/dl(59~102 g/dl)，血小板降低者15例，平均值65×109/L(15×109/L~98×109/L)，尿
蛋白阳性16例，尿潜血阳性12例，血尿素氮升高3例，血肌酐升高3例，血清铜蓝蛋白低于正常21例，血清铜检测8例，均低于正常，尿铜检测8例均增高，合并乙型肝炎病毒感染2例，丁型肝炎病毒感染1例，巨细胞病毒感染1例，EB病毒感染1例。同时伴急性福氏细菌性痢疾1例，感染性腹泻1例，全部病例经B超检查均示肝大、脾大,B超提示肝硬化15例，腹水18例，23例均经裂隙灯检查K-F环，均为阳性。
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1.4 确诊为肝豆状核 变性前误诊诊断及时间 23例患儿自出现肝病表现先后曾在2家县级以上医院就诊者21例，自出现肝病症状到我院住院后确诊为肝豆状核变性时间15 d~5年，曾先后误诊为肝炎肝硬化15例，病毒性肝炎6例，其中重型肝炎3例，急性黄疸型肝炎1例，慢性活动性肝炎2例，肾病综合征1例，胃病3例。
2 治疗结果
2.1 治疗 在未明确W、D前均采用对症、支持、保肝等治疗。确诊肝豆状核变性后，在支持治疗的基础上均给予D-青霉胺驱铜治疗，同时口服维生素B6，9例患者加用硫酸锌口服。营养师指导低铜饮食限制铜摄入。
2.2 治疗后 18例均好转出院，1例病情恶化出院失访，4例死亡，其中3例死于重症肝炎肝衰竭，1例死于合并急性痢疾。好转出院17例，失访5例，随访13例,9例坚持服药，并按照营养师指导低铜饮食，健在，4例自行停药，2年后2例出现神经系统症状并影响到小儿智力，2例出现肝病症状，再度服药，治疗中。
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3 讨论
3.1 提高医生对肝豆状核变性的认识。 正常人体铜代谢呈平衡状态，而肝豆状核变性时铜代谢呈正平衡。肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性疾病，一般发病年龄在6~20岁。主要为第13对染色体q14~q21处的基因缺陷[1]，基因缺陷影响酶的活性，使铜代谢障碍,致使金属铜主要在肝、脑、肾和角膜中沉积，造成病理及功能改变。病程越长，铜沉积越明显，对机体的损害也越大，目前本病已成为可以治疗的疾病。因此早期诊断及早期治疗对患者的预后影响极大。
肝豆状核变性表现多样，肝豆状核变性临床表现可分以下5型：①肝型;②脑型或神经型;③肾型与骨骼型;④溶血型;⑤发热型。而肝型在小儿中最常见，主要累及学龄儿童，也有在3岁或更早发病者[2]。症状可轻可重，大多表现为慢性肝炎、肝硬变，部分可合并溶血或其他系统表现。少数发病急骤，极易误诊为暴发性肝炎，重者发生肝功能衰竭死亡。肝损害小儿较成人多见，肝活检大多有肝硬化证据[3]。
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本组资料表明，患儿均经过不同时期的肝病诊断最终才明确为WD。误诊原因:①本病较少见，且表现多样，以肝型表现为主时常与肝硬化、重型肝炎表现一致，不易引起医师重视；②部分年轻医师对本病临床表现不熟悉，缺少应有的警惕，询问病史不细，有家庭史的未曾引进重视，尤其是合并有其他病毒感染时，满足临床诊断而缺乏综合分析判断。本组资料3例重型肝炎型均死亡，与其起病初期未能及时诊断及对因治疗，随之出现进行性黄疸加深，伴有进行性贫血迅即出现肝衰竭有关。另1例死亡病例合并有急性福氏痢疾杆菌感染。由此可见早期诊治的重要性。
为早期诊断早期治疗，对于幼年期发生肝病尤其是以肝硬化表现为首发病状者，或难以用病毒性肝炎解释长期肝功异常者，或尿检中发现有蛋白阳性及潜血阳性患儿，除详问家族史外，建议常规检查血铜蓝蛋白，裂隙灯查K-F环，必要时做血清铜及尿铜检测，以免漏诊，延误治疗。
3.2 加强家庭护理，提高治疗的依从性 WD为遗传性疾病，一旦急性期症状控制，均采取带药回家治疗，定期随诊检查治疗模式长期治疗，患儿及家属对治疗的依从性及家庭护理明显影响疾病预后。在本组资料中由于治疗依从性差，停药使病情加重或复发者4例，2例出现神经系统症状并影响到智力，2例出现肝病再次住院，护理不当合并感染加重病情2例,1例福氏痢疾二次住院导致WD症状加重肝衰竭死亡，1例出现感染性腹泻相继出现进行性贫血，血管内溶血病情恶化出院。由此可见，家庭护理致关重要。医生应与患者有良好沟通，对病儿及家属做好认真详细的健康教育，将病情及治疗的必要性及注意事项向患者及家属详细讲 明，以取得患者的配合，对出院后的家庭护理给予恰当指导，让患方充分认识对因治疗及随诊的必要性及长期性，充分认识到饮食卫生、环境卫生、心理卫生等对疾病的影响，方可取得治疗的最终目的。
参考文献
[1] 杨绍基，姚集鲁.误诊为慢性病毒性肝炎的肝豆状核变性6例分析.中华传染病杂志，1997，15(2)：111-112.
[2] 杨锡强，易著文.儿科学.人民卫生出版社，2004:171-174.
[3] 吴斌.小儿肝豆状核变性的诊治进展.国外医学儿科分册，1997，4：204., 百拇医药(荀 健)
1 临床资料情况
1.1 资料来源及一般情况 病例来源为1987年1月1日至2006年12月31日在太原市传染病医院住院，出院确诊为肝豆状核变性儿童病例23例，男12例，女11例，最小年龄5岁，最大年龄14岁，中位数为8岁。住院天数9~89 d。从出现肝病表现到确诊为肝豆状核变性时间15 d~5年，中位数45 d。
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1.2 临床表现 有肝病家族史6例，1例其父母为近亲结婚。急性起病6例，慢性起病17例；疲乏无力15例，发热11例，黄疸21例，恶心呕吐10例，腹胀尿少伴腹水16例，下肢或全身浮肿5例，有神经系统症状5例，其中3例表现为肝性脑病，2例伴有锥体外系症状及智力降低，伴有贫血者21例，同时伴有明显肾功能损害者3例，出血倾向者6例。
1.3 辅助检查结果 全部病例均有谷丙转氨酶(ALT)升高，平均187 U/L(75~480 U/L)，血浆白蛋白降低16例，平均29 g/L(23~34 g/L)，血总胆红素平均150 μmol/L(26~490 μmol/L)，贫血21例，血色素平均89 g/dl(59~102 g/dl)，血小板降低者15例，平均值65×109/L(15×109/L~98×109/L)，尿
蛋白阳性16例，尿潜血阳性12例，血尿素氮升高3例，血肌酐升高3例，血清铜蓝蛋白低于正常21例，血清铜检测8例，均低于正常，尿铜检测8例均增高，合并乙型肝炎病毒感染2例，丁型肝炎病毒感染1例，巨细胞病毒感染1例，EB病毒感染1例。同时伴急性福氏细菌性痢疾1例，感染性腹泻1例，全部病例经B超检查均示肝大、脾大,B超提示肝硬化15例，腹水18例，23例均经裂隙灯检查K-F环，均为阳性。
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1.4 确诊为肝豆状核 变性前误诊诊断及时间 23例患儿自出现肝病表现先后曾在2家县级以上医院就诊者21例，自出现肝病症状到我院住院后确诊为肝豆状核变性时间15 d~5年，曾先后误诊为肝炎肝硬化15例，病毒性肝炎6例，其中重型肝炎3例，急性黄疸型肝炎1例，慢性活动性肝炎2例，肾病综合征1例，胃病3例。
2 治疗结果
2.1 治疗 在未明确W、D前均采用对症、支持、保肝等治疗。确诊肝豆状核变性后，在支持治疗的基础上均给予D-青霉胺驱铜治疗，同时口服维生素B6，9例患者加用硫酸锌口服。营养师指导低铜饮食限制铜摄入。
2.2 治疗后 18例均好转出院，1例病情恶化出院失访，4例死亡，其中3例死于重症肝炎肝衰竭，1例死于合并急性痢疾。好转出院17例，失访5例，随访13例,9例坚持服药，并按照营养师指导低铜饮食，健在，4例自行停药，2年后2例出现神经系统症状并影响到小儿智力，2例出现肝病症状，再度服药，治疗中。
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3 讨论
3.1 提高医生对肝豆状核变性的认识。 正常人体铜代谢呈平衡状态，而肝豆状核变性时铜代谢呈正平衡。肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性疾病，一般发病年龄在6~20岁。主要为第13对染色体q14~q21处的基因缺陷[1]，基因缺陷影响酶的活性，使铜代谢障碍,致使金属铜主要在肝、脑、肾和角膜中沉积，造成病理及功能改变。病程越长，铜沉积越明显，对机体的损害也越大，目前本病已成为可以治疗的疾病。因此早期诊断及早期治疗对患者的预后影响极大。
肝豆状核变性表现多样，肝豆状核变性临床表现可分以下5型：①肝型;②脑型或神经型;③肾型与骨骼型;④溶血型;⑤发热型。而肝型在小儿中最常见，主要累及学龄儿童，也有在3岁或更早发病者[2]。症状可轻可重，大多表现为慢性肝炎、肝硬变，部分可合并溶血或其他系统表现。少数发病急骤，极易误诊为暴发性肝炎，重者发生肝功能衰竭死亡。肝损害小儿较成人多见，肝活检大多有肝硬化证据[3]。
, 百拇医药
本组资料表明，患儿均经过不同时期的肝病诊断最终才明确为WD。误诊原因:①本病较少见，且表现多样，以肝型表现为主时常与肝硬化、重型肝炎表现一致，不易引起医师重视；②部分年轻医师对本病临床表现不熟悉，缺少应有的警惕，询问病史不细，有家庭史的未曾引进重视，尤其是合并有其他病毒感染时，满足临床诊断而缺乏综合分析判断。本组资料3例重型肝炎型均死亡，与其起病初期未能及时诊断及对因治疗，随之出现进行性黄疸加深，伴有进行性贫血迅即出现肝衰竭有关。另1例死亡病例合并有急性福氏痢疾杆菌感染。由此可见早期诊治的重要性。
为早期诊断早期治疗，对于幼年期发生肝病尤其是以肝硬化表现为首发病状者，或难以用病毒性肝炎解释长期肝功异常者，或尿检中发现有蛋白阳性及潜血阳性患儿，除详问家族史外，建议常规检查血铜蓝蛋白，裂隙灯查K-F环，必要时做血清铜及尿铜检测，以免漏诊，延误治疗。
3.2 加强家庭护理，提高治疗的依从性 WD为遗传性疾病，一旦急性期症状控制，均采取带药回家治疗，定期随诊检查治疗模式长期治疗，患儿及家属对治疗的依从性及家庭护理明显影响疾病预后。在本组资料中由于治疗依从性差，停药使病情加重或复发者4例，2例出现神经系统症状并影响到智力，2例出现肝病再次住院，护理不当合并感染加重病情2例,1例福氏痢疾二次住院导致WD症状加重肝衰竭死亡，1例出现感染性腹泻相继出现进行性贫血，血管内溶血病情恶化出院。由此可见，家庭护理致关重要。医生应与患者有良好沟通，对病儿及家属做好认真详细的健康教育，将病情及治疗的必要性及注意事项向患者及家属详细讲 明，以取得患者的配合，对出院后的家庭护理给予恰当指导，让患方充分认识对因治疗及随诊的必要性及长期性，充分认识到饮食卫生、环境卫生、心理卫生等对疾病的影响，方可取得治疗的最终目的。
参考文献
[1] 杨绍基，姚集鲁.误诊为慢性病毒性肝炎的肝豆状核变性6例分析.中华传染病杂志，1997，15(2)：111-112.
[2] 杨锡强，易著文.儿科学.人民卫生出版社，2004:171-174.
[3] 吴斌.小儿肝豆状核变性的诊治进展.国外医学儿科分册，1997，4：204., 百拇医药(荀 健)