单侧多功能外固定支架治疗胫骨多段骨折23例临床观察
胫腓骨骨折在长管状骨骨折中较为常见，随着社会的发展，交通事故的日益增加，高能量暴力造成的胫骨多段骨折合并不同程度的软组织损伤亦为临床所常见，多为直接暴力所致，我院自2005年1月至2007年12月，应用单侧多功能外固定支架治疗胫骨多段骨折23例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共23例，男19例，女4例，年龄16~65岁，平均33岁。右侧9例，左侧14例。交通事故伤18例，砸压伤3例，高处坠落伤2例。开放性骨折16例，闭合性7例。胫骨单骨折3例，胫腓骨双骨折20例。合并创伤性休克10例，其他部位骨折5例，颅脑损伤2例，腹腔脏器损伤2例。
1.2 治疗方法 本组病例皆在伤后2~12 h内手术，有合并症者在保证生命安全的前提下，处理合并症的同时行骨折固定手术，采用全麻或硬膜外麻醉，对于开放性骨折以Gustilo分型[1]为指导先行清创术，尽量减少对组织的二次创伤，尽可能保存尚有活力的软组织，以保证骨折端的软组织覆盖，只有健康及完整的软组织覆盖，骨折端的创面才能正常愈合[2]，伤口大量无菌生理盐水冲洗后行骨折端复位，在胫骨前内侧中间骨折段处用外固定架模具准确定位后，钻孔后拧入2枚外固定支架固定螺钉，然后应用模具在近端和远端分别钻孔各拧入外固定支架固定螺钉2枚，如有粉碎性骨折块，可用螺钉或钢丝作有限内固定，安装外固定支架，调整主杆万向关节使胫骨骨折解剖复位，有腓骨下1/3骨折影响踝关节稳定性者，可行克氏针髓腔内固定，或管状钢板内固定后，外固定架加压杆使骨端加压后，拧紧固定架各关节。闭合性骨折采用小腿前外侧小切口显露骨折端，不剥离骨膜，特别是中间骨折段，复位及固定与开放性骨折相同。伤口内常规放置引流管，无需石膏外固定，术后抬高患肢，注意观察肢端血运，引流管于术后1~2 d拔除，抗感染治疗5~7 d，12~14 d拆线，术后第2天即可进行膝、踝关节屈伸活动，4~6周可以扶拐下地不负重行走，6~12个月拆除外固定支架。
, 百拇医药
2 结果
本组23例均获随访，1例开放性骨折因软组织损伤严重创口二期愈合，余22例均为一期愈合，骨折均顺利愈合，平均愈合时间为3.5个月，无骨折不愈合及畸形愈合病例。1例于术后2个月过度活动致骨折端成角畸形，予重新调整外固定支架后愈合。1例于术后6个月发生固定钉孔皮肤感染，经换药及抗感染治疗后痊愈。无骨髓炎、固定架松动、断钉等并发症发生。膝关节活动正常。1例合并外踝骨折患者踝关节功能轻度受限，患肢功能恢复良好。
3 讨论
3.1 胫腓骨骨折临床常见，胫骨多段骨折多由较严重暴力引起，常合并有严重软组织损伤，伤口有不同程度的污染，因胫骨内侧1/3面仅位于皮下，无肌肉组织保护，加之胫骨血供特点，中间段胫骨失去血供，骨折多移位严重，给复位及固定带来困难，若治疗不当，常引起骨折延迟愈合或不愈合。伤口感染、胫骨骨髓炎及感染性不愈合常见，可导致截肢。对胫骨多段骨折，常采用钢板螺钉或髓内内固定(矩形钉、交锁髓内钉等)。钢板螺丝钉内固定对骨膜剥离广泛，存在应力遮挡效应，易造成骨折不愈合、感染、钢板断裂、断钉及取钢板后再骨折等并发症。髓内内固定技术要求较高，复位过程中需用X线，存在X线损伤。应用外固定架治疗胫骨多段骨折，采用小切口复位，术中避免了骨膜的广泛剥离，保护了骨折端的血运，因支架既有延长又有加压作用，复位简便，通过加压亦有利于骨折愈合，因钢针远离伤口多不会进一步加重软组织损伤，利于软组织修复；外固定架治疗胫骨多段骨折，如出现骨折复位不满意，术后早期还可以随时调整；使用外固定支架固定能很好的固定骨折，术后无需借石膏外固定，便于伤口的观察处理，而且不限制上、下关节活动，可早期进行功能操练，避免了石膏外固定造成的临近关节僵硬，减轻肌肉萎缩，降低深静脉血栓发生机会；采用外固定支架固定，骨折愈合后无须二次住院手术，门诊即可以拆除支架，减少了患者的痛苦及经济负担。
, 百拇医药
3.2 存在的不足 对于多段骨折，如骨折段有纵向多枚粉碎骨折块，应用该固定方法困难，固定亦不甚牢固，应改用其他方法，如选交锁髓内钉等。术后应避免再次遭受外伤，以防止骨折再移位，取出外固定支架后应适当休息，可避免再骨折的发生；另外钉道感染是其明显不足之处，术中应使用合适的钻头，避免固定针反复穿入或穿入过深又后退，术后应注意抗感染治疗，注意钉孔处的皮肤护理，证实骨折愈合后应及时去除外固定支架。
参考文献
[1] Gustilo RB,Mendoza RM,Willioms DN.Problems in the management of type (severe) open fracture:a new classification of type III open fractures.J Trauma,1984,24(9):742-746.
[2] 刘中前，张耀明，袁加斌，等.复杂性胫腓骨骨折137例.中华创伤杂志，2000，16(5)：269-271., 百拇医药(赵 辉 胡 伟 刘 伟 吴 兴 丁中华)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共23例，男19例，女4例，年龄16~65岁，平均33岁。右侧9例，左侧14例。交通事故伤18例，砸压伤3例，高处坠落伤2例。开放性骨折16例，闭合性7例。胫骨单骨折3例，胫腓骨双骨折20例。合并创伤性休克10例，其他部位骨折5例，颅脑损伤2例，腹腔脏器损伤2例。
1.2 治疗方法 本组病例皆在伤后2~12 h内手术，有合并症者在保证生命安全的前提下，处理合并症的同时行骨折固定手术，采用全麻或硬膜外麻醉，对于开放性骨折以Gustilo分型[1]为指导先行清创术，尽量减少对组织的二次创伤，尽可能保存尚有活力的软组织，以保证骨折端的软组织覆盖，只有健康及完整的软组织覆盖，骨折端的创面才能正常愈合[2]，伤口大量无菌生理盐水冲洗后行骨折端复位，在胫骨前内侧中间骨折段处用外固定架模具准确定位后，钻孔后拧入2枚外固定支架固定螺钉，然后应用模具在近端和远端分别钻孔各拧入外固定支架固定螺钉2枚，如有粉碎性骨折块，可用螺钉或钢丝作有限内固定，安装外固定支架，调整主杆万向关节使胫骨骨折解剖复位，有腓骨下1/3骨折影响踝关节稳定性者，可行克氏针髓腔内固定，或管状钢板内固定后，外固定架加压杆使骨端加压后，拧紧固定架各关节。闭合性骨折采用小腿前外侧小切口显露骨折端，不剥离骨膜，特别是中间骨折段，复位及固定与开放性骨折相同。伤口内常规放置引流管，无需石膏外固定，术后抬高患肢，注意观察肢端血运，引流管于术后1~2 d拔除，抗感染治疗5~7 d，12~14 d拆线，术后第2天即可进行膝、踝关节屈伸活动，4~6周可以扶拐下地不负重行走，6~12个月拆除外固定支架。
, 百拇医药
2 结果
本组23例均获随访，1例开放性骨折因软组织损伤严重创口二期愈合，余22例均为一期愈合，骨折均顺利愈合，平均愈合时间为3.5个月，无骨折不愈合及畸形愈合病例。1例于术后2个月过度活动致骨折端成角畸形，予重新调整外固定支架后愈合。1例于术后6个月发生固定钉孔皮肤感染，经换药及抗感染治疗后痊愈。无骨髓炎、固定架松动、断钉等并发症发生。膝关节活动正常。1例合并外踝骨折患者踝关节功能轻度受限，患肢功能恢复良好。
3 讨论
3.1 胫腓骨骨折临床常见，胫骨多段骨折多由较严重暴力引起，常合并有严重软组织损伤，伤口有不同程度的污染，因胫骨内侧1/3面仅位于皮下，无肌肉组织保护，加之胫骨血供特点，中间段胫骨失去血供，骨折多移位严重，给复位及固定带来困难，若治疗不当，常引起骨折延迟愈合或不愈合。伤口感染、胫骨骨髓炎及感染性不愈合常见，可导致截肢。对胫骨多段骨折，常采用钢板螺钉或髓内内固定(矩形钉、交锁髓内钉等)。钢板螺丝钉内固定对骨膜剥离广泛，存在应力遮挡效应，易造成骨折不愈合、感染、钢板断裂、断钉及取钢板后再骨折等并发症。髓内内固定技术要求较高，复位过程中需用X线，存在X线损伤。应用外固定架治疗胫骨多段骨折，采用小切口复位，术中避免了骨膜的广泛剥离，保护了骨折端的血运，因支架既有延长又有加压作用，复位简便，通过加压亦有利于骨折愈合，因钢针远离伤口多不会进一步加重软组织损伤，利于软组织修复；外固定架治疗胫骨多段骨折，如出现骨折复位不满意，术后早期还可以随时调整；使用外固定支架固定能很好的固定骨折，术后无需借石膏外固定，便于伤口的观察处理，而且不限制上、下关节活动，可早期进行功能操练，避免了石膏外固定造成的临近关节僵硬，减轻肌肉萎缩，降低深静脉血栓发生机会；采用外固定支架固定，骨折愈合后无须二次住院手术，门诊即可以拆除支架，减少了患者的痛苦及经济负担。
, 百拇医药
3.2 存在的不足 对于多段骨折，如骨折段有纵向多枚粉碎骨折块，应用该固定方法困难，固定亦不甚牢固，应改用其他方法，如选交锁髓内钉等。术后应避免再次遭受外伤，以防止骨折再移位，取出外固定支架后应适当休息，可避免再骨折的发生；另外钉道感染是其明显不足之处，术中应使用合适的钻头，避免固定针反复穿入或穿入过深又后退，术后应注意抗感染治疗，注意钉孔处的皮肤护理，证实骨折愈合后应及时去除外固定支架。
参考文献
[1] Gustilo RB,Mendoza RM,Willioms DN.Problems in the management of type (severe) open fracture:a new classification of type III open fractures.J Trauma,1984,24(9):742-746.
[2] 刘中前，张耀明，袁加斌，等.复杂性胫腓骨骨折137例.中华创伤杂志，2000，16(5)：269-271., 百拇医药(赵 辉 胡 伟 刘 伟 吴 兴 丁中华)