晚期胃癌合并幽门梗阻12例临床分析
【摘要】 目的 探讨晚期胃癌合并幽门梗阻的诊断和治疗。方法 回顾性分析12例晚期胃癌合并幽门梗阻患者的诊断特点、手术原则和化疗方法。结果 围手术期死亡2例，其中胃肠吻合术1例，胃造瘘术1例。其余胃肠吻合术者5例术后生存3~9个月；姑息性肿瘤切除术者4例，术后平均生存1.5年；胃癌根治术(联合脏器切除)者l例，生存3.5年。腹腔灌注化疗比全身静脉化疗副反应轻，效果好。结论 晚期胃癌合并幽门梗阻诊断、治疗复杂。局部肿瘤减量手术辅以腹腔灌注化疗可以延长患者生存期，提高生活质量。
【关键词】晚期胃癌；幽门梗阻；手术；化疗
Report of 12 cases of late gastric carcinoma complicated with pyloric obstruction
ZHAO Dong,ZHANG Zhen-shan,HUANG Zheng-yu.Department of Surgery，Second Traditional Medical Hospital of GuangDong,GuangZhou 510095，China
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of late gastric carcinoma with pyloric obstruction.Methods The diagnosis,surgical treatment principles and chemotherapies on 12 cases of late gastric carcinoma with pyloroehesis were retrospectively analyzed.Results Two cases died during operation including, one with gastroenteroanastomosis and the other one with gastrostomosis.The average survival time was 3~9 months of the other five cases with gastroenteroanastomosis.Four cases received palliative subtotal gastrectomy with the average survival time being 1.5 years.One case received radical gastrectomy with survival time being 3.5 years.The peritioneal perfusion might get slight side reactions and significant effect.Conclusion The diagnosis and treatment of late gastric carcinoma combined with pylorochesis is complicated.Palliative excision with peritioneal perfusion can obviously increase the survial rate and improve the quality of life.
, 百拇医药
【Key words】Late gastric carcinoma；Pyloric obstruction；Operation；Chemotherapy
幽门梗阻是晚期胃癌的严重并发症之一，病情复杂，治疗棘手。广东省第二中医院自1990年以来共收治晚期胃癌合并幽门梗阻患者12例，占同期胃癌总数的2.5%(12/480)。结合临床和文献资料，就其诊断和治疗结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄46~78岁，平均60.5岁。全组患者均有中上腹不适病史。有明确上消化道溃疡病史10例(10/12)，其中2年以上者6例，2年以内者4例。发病前均无胃癌明确诊断。近期有明显恶液质表现，如进行性消瘦，食欲减退，低蛋白血症(10例)。上消化道
梗阻发病到人院10 h~10 d，表现以腹胀为主，有时有恶心呕吐。肛门停止排便10例，发展到肛门停止排气3例；出现酸中毒、水电解质平衡紊乱者5例，癌性腹水3例；术前通过影像学(CT，彩超)确诊4例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗经过 全部患者经胃肠减压，补充水电解质，纠正酸碱平衡紊乱等内科治疗3~7 d。手术方式：单纯胃肠吻合术(6例)，姑息性局部肿瘤切除术(4例)，胃癌根治术(联合脏器切除)(1例)，胃造瘘术(1例)。全部患者术中行腹腔温热灌注化疗，方法：取42~45℃蒸馏水2 500 ml，加5-氟尿嘧啶(5-FU)1.5 g，分3~4次灌洗腹腔，每次持续5 min。术后腹腔化疗6例，静脉化疗4例。
2 结果
全组患者无手术死亡。术后1个月死亡者2例，胃造瘘术l例，胃肠吻合术1例，均死于中毒性休克并发多系统功能衰竭(M0F)。其余胃肠吻合术患者术后生存时间3~9个月，平均6个月。姑息性切除患者平均生存1.5年，1例胃癌根治患者生存3.5年。
3 讨论
3.1 诊断 晚期胃癌占临床胃癌的2l%~44%[1]。当合并幽门梗阻时，由于与其他良性梗阻有相同或类似的临床表现，加之晚期胃癌患者一般情况差，不能耐受过多的检查，因而术前诊断有一定的困难。本组术前明确诊断仅33.3%(4/12)。CT等检查有一定的准确率，对术前肿瘤分期有帮助。根据本组资料分析，结合临床，笔者认为：对于有上消化道梗阻症状的患者，如出现下列情况，应考虑为胃癌合并幽门梗阻：①年龄大于45岁，有长期消化道溃疡病史，近来体质量明显减轻；②有短期胃病史，发病前胃痛规律、性质、程度发生明显改变，一般解痉药物无效；③一般情况差，消瘦、贫血、低蛋白血症等恶液质，有不明原因的消化道出血；④如合并腹水，腹腔穿刺出血性液体，或胃肠减压引出咖啡样液体，送病理学发现癌性细胞，基本可以确诊；⑤左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬对诊断有帮助。术中诊断依据：①腹腔积液为血性，送病理学检查发现癌细胞;②胃周淋巴结肿大，周围脏器有粘连或转移灶，是肉眼判断良、恶性肿瘤的重要依据；本组手术患者中有肿瘤转移或周围浸润10例，通过探查基本可以判断;③胃周组织淋巴结或大网膜多处活检对确诊是必要的[2]，本组活检8例，均为阳性;④如能切取肿块送冰冻活检无疑是最可靠的诊断依据，但一般不需要此项检查，本组未进行。
, 百拇医药
3.2 治疗 合并幽门梗阻的晚期胃癌患者大多失去手术根治机会。由于患者进食困难，导致营养状况极差，并且多有恶液质表现，本组中占83.3%(10/12)。此类患者生存期短，临终生活质量极差。随着胃癌现代外科治疗理论的发展和技术的进步，对于晚期胃癌的手术治疗观念也发生了转变。手术治疗与否取决于导致手术危险的合并症和术后预期寿命及生活质量。越来越多的学者主张[1-3]，对于心肺功能良好，全身情况允许，术中探查局部肿块可以切除的患者，可行姑息性肿瘤切除术。通过肿瘤的减量手术，可以改变机体的免疫负荷，改变机体与肿瘤的比势，改善患者的生活质量，为术后治疗提供良好的条件，并且认为姑息性肿瘤切除手术要优于单纯胃肠吻合术和胃造瘘术。本组患者通过术前综合情况以及术中探查分析行姑息性肿瘤切除术4例，术后生存时间比单纯胃肠吻合术明显延长，术后生活质量也有所提高。1例行联合脏器切除根治患者生存达3.5年，取得意外满意的效果。
晚期胃癌患者手术辅助化疗有无效果，能否延长生存期，现意见不一，但大多数学者认为有效[4]。全身静脉化疗不良反应多，合并幽门梗阻的晚期胃癌患者体质差，多不能长期坚持。腹腔温热灌注化疗是温热效应、低渗效应及化疗药物相结合并用的一种综合方法，大大提高肿瘤区域治疗药物的浓度，增加敏感性，并有效地降低全身不良反应，有静脉化疗不可比拟的优点[5]。本组全部手术患者术中灌注化疗，未影响手术经过。术后腹腔化疗5例，除有轻度腹胀外未发现其他不适，效果显著，值得推广。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 彭淑牖.晚期胃癌不要轻易放弃手术切除的机会.中国实用外科杂志，2001，21：400-402.
[2] 陈峻青.胃癌急性穿孔的病理及诊治.实用外科杂志，1992，2：63-64.
[3] 王舒宝.复发胃癌及晚期胃癌的外科治疗.中国实用外科杂志，2000，20：587-588.
[4] 李留峥，何启良，郭应华，等.晚期胃癌综合治疗36例体会.腹部外科，2001，14：282-283.
[5] 何建苗，蒲永东，曹志宇，等.温热灌注化疗及动脉插管化疗在胃肠道肿瘤中的作用.中国普通外科杂志，2003，12：25-26., http://www.100md.com(赵 冬 张振山 黄正宇)
【关键词】晚期胃癌；幽门梗阻；手术；化疗
Report of 12 cases of late gastric carcinoma complicated with pyloric obstruction
ZHAO Dong,ZHANG Zhen-shan,HUANG Zheng-yu.Department of Surgery，Second Traditional Medical Hospital of GuangDong,GuangZhou 510095，China
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【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of late gastric carcinoma with pyloric obstruction.Methods The diagnosis,surgical treatment principles and chemotherapies on 12 cases of late gastric carcinoma with pyloroehesis were retrospectively analyzed.Results Two cases died during operation including, one with gastroenteroanastomosis and the other one with gastrostomosis.The average survival time was 3~9 months of the other five cases with gastroenteroanastomosis.Four cases received palliative subtotal gastrectomy with the average survival time being 1.5 years.One case received radical gastrectomy with survival time being 3.5 years.The peritioneal perfusion might get slight side reactions and significant effect.Conclusion The diagnosis and treatment of late gastric carcinoma combined with pylorochesis is complicated.Palliative excision with peritioneal perfusion can obviously increase the survial rate and improve the quality of life.
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【Key words】Late gastric carcinoma；Pyloric obstruction；Operation；Chemotherapy
幽门梗阻是晚期胃癌的严重并发症之一，病情复杂，治疗棘手。广东省第二中医院自1990年以来共收治晚期胃癌合并幽门梗阻患者12例，占同期胃癌总数的2.5%(12/480)。结合临床和文献资料，就其诊断和治疗结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄46~78岁，平均60.5岁。全组患者均有中上腹不适病史。有明确上消化道溃疡病史10例(10/12)，其中2年以上者6例，2年以内者4例。发病前均无胃癌明确诊断。近期有明显恶液质表现，如进行性消瘦，食欲减退，低蛋白血症(10例)。上消化道
梗阻发病到人院10 h~10 d，表现以腹胀为主，有时有恶心呕吐。肛门停止排便10例，发展到肛门停止排气3例；出现酸中毒、水电解质平衡紊乱者5例，癌性腹水3例；术前通过影像学(CT，彩超)确诊4例。
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1.2 治疗经过 全部患者经胃肠减压，补充水电解质，纠正酸碱平衡紊乱等内科治疗3~7 d。手术方式：单纯胃肠吻合术(6例)，姑息性局部肿瘤切除术(4例)，胃癌根治术(联合脏器切除)(1例)，胃造瘘术(1例)。全部患者术中行腹腔温热灌注化疗，方法：取42~45℃蒸馏水2 500 ml，加5-氟尿嘧啶(5-FU)1.5 g，分3~4次灌洗腹腔，每次持续5 min。术后腹腔化疗6例，静脉化疗4例。
2 结果
全组患者无手术死亡。术后1个月死亡者2例，胃造瘘术l例，胃肠吻合术1例，均死于中毒性休克并发多系统功能衰竭(M0F)。其余胃肠吻合术患者术后生存时间3~9个月，平均6个月。姑息性切除患者平均生存1.5年，1例胃癌根治患者生存3.5年。
3 讨论
3.1 诊断 晚期胃癌占临床胃癌的2l%~44%[1]。当合并幽门梗阻时，由于与其他良性梗阻有相同或类似的临床表现，加之晚期胃癌患者一般情况差，不能耐受过多的检查，因而术前诊断有一定的困难。本组术前明确诊断仅33.3%(4/12)。CT等检查有一定的准确率，对术前肿瘤分期有帮助。根据本组资料分析，结合临床，笔者认为：对于有上消化道梗阻症状的患者，如出现下列情况，应考虑为胃癌合并幽门梗阻：①年龄大于45岁，有长期消化道溃疡病史，近来体质量明显减轻；②有短期胃病史，发病前胃痛规律、性质、程度发生明显改变，一般解痉药物无效；③一般情况差，消瘦、贫血、低蛋白血症等恶液质，有不明原因的消化道出血；④如合并腹水，腹腔穿刺出血性液体，或胃肠减压引出咖啡样液体，送病理学发现癌性细胞，基本可以确诊；⑤左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬对诊断有帮助。术中诊断依据：①腹腔积液为血性，送病理学检查发现癌细胞;②胃周淋巴结肿大，周围脏器有粘连或转移灶，是肉眼判断良、恶性肿瘤的重要依据；本组手术患者中有肿瘤转移或周围浸润10例，通过探查基本可以判断;③胃周组织淋巴结或大网膜多处活检对确诊是必要的[2]，本组活检8例，均为阳性;④如能切取肿块送冰冻活检无疑是最可靠的诊断依据，但一般不需要此项检查，本组未进行。
, 百拇医药
3.2 治疗 合并幽门梗阻的晚期胃癌患者大多失去手术根治机会。由于患者进食困难，导致营养状况极差，并且多有恶液质表现，本组中占83.3%(10/12)。此类患者生存期短，临终生活质量极差。随着胃癌现代外科治疗理论的发展和技术的进步，对于晚期胃癌的手术治疗观念也发生了转变。手术治疗与否取决于导致手术危险的合并症和术后预期寿命及生活质量。越来越多的学者主张[1-3]，对于心肺功能良好，全身情况允许，术中探查局部肿块可以切除的患者，可行姑息性肿瘤切除术。通过肿瘤的减量手术，可以改变机体的免疫负荷，改变机体与肿瘤的比势，改善患者的生活质量，为术后治疗提供良好的条件，并且认为姑息性肿瘤切除手术要优于单纯胃肠吻合术和胃造瘘术。本组患者通过术前综合情况以及术中探查分析行姑息性肿瘤切除术4例，术后生存时间比单纯胃肠吻合术明显延长，术后生活质量也有所提高。1例行联合脏器切除根治患者生存达3.5年，取得意外满意的效果。
晚期胃癌患者手术辅助化疗有无效果，能否延长生存期，现意见不一，但大多数学者认为有效[4]。全身静脉化疗不良反应多，合并幽门梗阻的晚期胃癌患者体质差，多不能长期坚持。腹腔温热灌注化疗是温热效应、低渗效应及化疗药物相结合并用的一种综合方法，大大提高肿瘤区域治疗药物的浓度，增加敏感性，并有效地降低全身不良反应，有静脉化疗不可比拟的优点[5]。本组全部手术患者术中灌注化疗，未影响手术经过。术后腹腔化疗5例，除有轻度腹胀外未发现其他不适，效果显著，值得推广。
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参考文献
[1] 彭淑牖.晚期胃癌不要轻易放弃手术切除的机会.中国实用外科杂志，2001，21：400-402.
[2] 陈峻青.胃癌急性穿孔的病理及诊治.实用外科杂志，1992，2：63-64.
[3] 王舒宝.复发胃癌及晚期胃癌的外科治疗.中国实用外科杂志，2000，20：587-588.
[4] 李留峥，何启良，郭应华，等.晚期胃癌综合治疗36例体会.腹部外科，2001，14：282-283.
[5] 何建苗，蒲永东，曹志宇，等.温热灌注化疗及动脉插管化疗在胃肠道肿瘤中的作用.中国普通外科杂志，2003，12：25-26., http://www.100md.com(赵 冬 张振山 黄正宇)