输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石168例(2)
3.1 输尿管镜置入技术 本组全部采用F4输尿管导管作引导，抖动入镜法进镜。找到手术侧输尿管口后，利用灌注泵水压扩张输尿管口，插入输尿管导管约2 cm(不能插入太深，避免将结石上推)，然后将镜头靠近输尿管口，使镜体与输尿管处于同一直线并与水平线倾斜约45°，向外旋转镜体90°~180°，轻轻抖动镜体，利用镜体的重力使镜头滑入输尿管口，然后镜体内旋复位并轻轻下压，镜体前端鸭舌头即可将输尿管口上唇挑起，直视下进入输尿管。当输尿管镜进入输尿管后，应在输尿管导管的引导下轻柔进镜，并始终保持管腔在视野中央。用F4输尿管导管作引导有以下优点：①不容易损伤输尿管；②输尿管镜进入输尿管后冲洗液形成回路，可防止输尿管内压太高而引起腰部不适；③输尿管黏膜有损伤时可保持视野清晰。此外，在进镜过程中应保持适当的注水压力，使输尿管扩张，视野清晰，但压力不宜过大，速度不宜过快，否则易导致结石移位及肾实质内反流。
3.2 防止结石上移 结石上移是上段输尿管结石输尿管镜气压弹道碎石失败的主要原因，操作中应注意：①灌注液冲洗压力不宜过高，以能看清楚镜面稍前方输尿管腔为度，尽量用低压灌注或不灌注；②插入导管时，不要一次插入太长，不要超出视野，以免将结石上推移位；③用碎石杆将结石压向一侧输尿管壁，从侧方开始碎石，尽量采用单击碎石；④结石移位后应及时用取石钳将结石尽可能下拉再继续碎石。以上措施可尽量减少结石退回肾盂。本组5例输尿管上段结石在碎石过程中移位至肾盂，这除与结石位置有关外，也与我们早期碎石操作不熟练有一定关系。
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3.3 预防并发症 治疗中技术要熟练，操作要轻柔，这是预防并发症的前提。术中应将结石彻底粉碎，尽量减少取石次数，以避免输尿管镜多次进出导致输尿管及尿道损伤。输尿管扭曲若盲目强行推进，往往造成输尿管损伤。本组1例输尿管扭曲致穿孔均为开展初期欠缺经验在视野不清下仍强行插镜所致。笔者的体会是可通过适当旋转调整手术床，取头低臀高位，腰部拉直垫高15 cm，这样可使扭曲的输尿管伸直，利于进镜。术中如发生退出输尿管镜困难，不可粗暴用力外拖，否则可导致输尿管断裂。当输尿管穿孔发生后应立即停止碎石操作，同时应根据穿孔的大小、位置决定是否行开放手术。本组1例穿孔较大，立即改行开放手术取出结石，修补穿孔。对术后出现血尿、发热、肾绞痛等症状，给予抗生素及对症处理即可治愈。
3.4 支架引流管留置问题 输尿管镜气压弹道碎石术后是否留置支架引流管，目前没有统一的标准[5]。我们认为，如果术中出现输尿管穿孔、结石移位至肾盂、输尿管有狭窄而需较长时间支架引流者，应放置双J管，术后2~4周拔除；一般情况下放置输尿管导管，术后2~3 d即可拔除，因为其操作方便，拔管时不需要再做膀胱镜，而且价格比双J管低廉。
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综上所述，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、效果好等优点，可作为输尿管中、下段结石的首选治疗方法。
参 考 文 献
[1] Kostakopoulos A,Stavropoulos NJ,Picramenos D,et al.The Swiss lithoclast:an ideal intracorporeal lithotripter.Urol Int,1995,55(1):19-20.
[2] 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22(3)：145-147.
[3] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社，1995：171-175.
[4] 李正明，吴显钊，郭绍文，等.气压弹道碎石机治疗输尿管结石疗效观察.临床泌尿外科杂志，1998，13(11)：477-478.
[5] 许长宝，何韩宏，王梅，等.输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨.临床泌尿外科杂志，2003，18(5)：310-311., 百拇医药(王文明 贾书雷 杨 东)
3.2 防止结石上移 结石上移是上段输尿管结石输尿管镜气压弹道碎石失败的主要原因，操作中应注意：①灌注液冲洗压力不宜过高，以能看清楚镜面稍前方输尿管腔为度，尽量用低压灌注或不灌注；②插入导管时，不要一次插入太长，不要超出视野，以免将结石上推移位；③用碎石杆将结石压向一侧输尿管壁，从侧方开始碎石，尽量采用单击碎石；④结石移位后应及时用取石钳将结石尽可能下拉再继续碎石。以上措施可尽量减少结石退回肾盂。本组5例输尿管上段结石在碎石过程中移位至肾盂，这除与结石位置有关外，也与我们早期碎石操作不熟练有一定关系。
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3.3 预防并发症 治疗中技术要熟练，操作要轻柔，这是预防并发症的前提。术中应将结石彻底粉碎，尽量减少取石次数，以避免输尿管镜多次进出导致输尿管及尿道损伤。输尿管扭曲若盲目强行推进，往往造成输尿管损伤。本组1例输尿管扭曲致穿孔均为开展初期欠缺经验在视野不清下仍强行插镜所致。笔者的体会是可通过适当旋转调整手术床，取头低臀高位，腰部拉直垫高15 cm，这样可使扭曲的输尿管伸直，利于进镜。术中如发生退出输尿管镜困难，不可粗暴用力外拖，否则可导致输尿管断裂。当输尿管穿孔发生后应立即停止碎石操作，同时应根据穿孔的大小、位置决定是否行开放手术。本组1例穿孔较大，立即改行开放手术取出结石，修补穿孔。对术后出现血尿、发热、肾绞痛等症状，给予抗生素及对症处理即可治愈。
3.4 支架引流管留置问题 输尿管镜气压弹道碎石术后是否留置支架引流管，目前没有统一的标准[5]。我们认为，如果术中出现输尿管穿孔、结石移位至肾盂、输尿管有狭窄而需较长时间支架引流者，应放置双J管，术后2~4周拔除；一般情况下放置输尿管导管，术后2~3 d即可拔除，因为其操作方便，拔管时不需要再做膀胱镜，而且价格比双J管低廉。
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综上所述，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、效果好等优点，可作为输尿管中、下段结石的首选治疗方法。
参 考 文 献
[1] Kostakopoulos A,Stavropoulos NJ,Picramenos D,et al.The Swiss lithoclast:an ideal intracorporeal lithotripter.Urol Int,1995,55(1):19-20.
[2] 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22(3)：145-147.
[3] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社，1995：171-175.
[4] 李正明，吴显钊，郭绍文，等.气压弹道碎石机治疗输尿管结石疗效观察.临床泌尿外科杂志，1998，13(11)：477-478.
[5] 许长宝，何韩宏，王梅，等.输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨.临床泌尿外科杂志，2003，18(5)：310-311., 百拇医药(王文明 贾书雷 杨 东)