经尿道前列腺电切术后排尿困难、出血、膀胱痉挛的原因分析及处理
【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺电切术(TURP)治疗前列腺增生(BPH)术后排尿困难、出血、膀胱痉挛的原因及处理方法。方法 对2004年4月至2007年12月行TURP术的420例患者的临床资料进行回顾性分析。经B超、尿道探试、尿道造影、膀胱尿道镜及尿流动力学检查诊断。结果 420例患者中,前尿道狭窄7例,膀胱颈狭窄和挛缩各2例,腺体残留4例,后尿道狭窄3例,组织碎片或血块阻塞2例,膀胱颈和尿道水肿2例；23例术后出血,其中术后早期出血15例,迟发性出血8例，16例经保守治疗治愈,7例经电切镜止血。结论 根据不同的原因采取相应的治疗方法,所有患者排尿困难的症状均明显改善。排尿困难是TURP 术后的常见并发症,应根据不同的原因采取相应的治疗及预防措施;尿道扩张和微创处理是安全有效的治疗方法。术中确切止血及术后引流通畅是预防TURP术后出血的关键;术后及时发现出血并正确处理可避免再次手术,对膀胱内充满血块不能吸出者电切镜下止血是一种安全有效的方法。
【关键词】经尿道前列腺电切术;前列腺增生;排尿困难;出血
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组420例,年龄67~83岁,平均69岁,临床表现为尿频、夜尿增多、进行性排尿困难和尿潴留,其中并发尿潴留38例,合并高血压9例,糖尿病14例,脑血管意外后遗症2例。术前经降压、控制血糖、停用抗凝剂及纠正贫血、改善肾功能等对症处理后,采用腰麻加连续硬膜外麻醉,应用德国WOLF或沈阳沈大电切镜,电切及电凝功率分别为120 W、65 W,灌洗液为5%甘露醇,灌洗平面距手术台60~80 cm。患者取截石位,首先观察膀胱内两侧输尿管开口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生的状态,根据前列腺大小决定是否行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流。先切除中叶后切除两侧叶及顶叶,最后切除前列腺尖部,在膀胱颈部至精阜远端范围内切除至前列腺包膜。术后早期(手术48 h以内)出血11例,总出血量约400~1 000 ml,最早继发性出血在术后30 min发生。迟发性出血(手术48 h以后)7例,其中术后1周左右2例,3~4周1例,有1例出血发生2次,出血量约200~600 ml。有明显尿道感染5例,不稳定膀胱感染6例,便秘9例,输血≤400 ml 6例,400~800 ml 4例。
, 百拇医药
1.2 处理方法
1.2.1 采用等渗生理盐水即0.9%氯化钠进行膀胱冲洗。
1.2.2 冲洗液的温度保持在15~20℃。
1.2.3 为保持尿管冲洗通畅，冲洗液颜色淡红时，应加快冲洗液滴速，颜色较清亮时可适当减慢滴速。
1.2.4 静脉给予止血药物,牵拉气囊尿管使气囊压迫膀胱颈部止血,使前列腺窝与膀胱隔开,阻止窝内出血至返流膀胱,对凝血块较多者可予50 ml注射器反复抽吸冲出血块。
1.2.5 对躁动不安及反复发作的膀胱痉挛患者给予镇静、解痉、止痛药物对症治疗。
1.2.6 保守治疗无效时行电切镜下止血。
, 百拇医药 2 结果
在420例TURP术后患者中,97例患者在术后冲洗液或尿液突然转为鲜红并伴有凝血块,导尿管排尿不畅或堵塞,反复以生理盐水冲洗通畅后牵拉导尿管使气囊压迫前列腺窝压迫止血,并加快冲洗速度,应用解痉止痛及止血药物对症处理后,89例在24 h内出血停止。另外8例因膀胱内凝血块较多,经上述处理无效,反复冲洗失败者,在膀胱镜检室置入电切镜后用膀胱冲洗器(Ellik)或负压吸引泵吸出凝血块后,用电切镜电凝止血,1 d内冲洗液转清。全组患者在出血得到控制后3~5 d,拔除尿管、排尿通畅,痊愈出院
3 讨论
TURP 术后出血和排尿困难的原因：TURP 术后出血和排尿困难是TURP主要的并发症之一。分为早期出血(手术后48 h以内)和迟发性出血(手术48 h以后)。本组23例占同期TURP手术的5.2%,发生率较低,与文献报道比较接近。出血原因较复杂,主要包括:①术者操作不熟练:前列腺周围有丰富的血管网,进行TURP时,镜下解剖视野不清晰,为术中止血不彻底,切穿前列腺包膜或损伤前列腺周围静脉丛及过分的切除中叶导致膀胱三角区的损伤所致;②全身性因素:如高血压、糖尿病及便秘、咳嗽、纤维蛋白溶解症或凝血功能障碍以及术后过早进行剧烈活动(如骑车、搬重物等);③局部因素:不稳定膀胱、前列腺窝内感染、焦痂脱落等也是引起出血的因素;④医源性因素:膀胱颈创缘止血不确切,气囊破裂或气囊滑入前列腺窝致前列腺窝与膀胱隔离不全等。这些因素可互为关联,也可能为某一因素或几种因素共同作用的结果 。 TURP术后出血的处理TURP术后早期,如出现冲洗液颜色加深,并有大量凝血块堵塞导尿管时,应首先考虑出血的可能,此时应及时冲出凝血块,加快冲洗速度,保持引流通畅,同时加大气囊容量并增加牵引力度,并适时给予镇痛、解痉、止血、输血等保守治疗,多数出血可停止。一旦膀胱内凝血块大量形成,冲洗失败,应立即在手术室或膀胱镜室处理,先行止痛、解痉处理后,重新置入电切镜,再用膀胱冲洗器(Ellik)将膀胱内凝血块清除,寻找出血点,如用Ellik抽吸血块困难时可考虑用负压吸引器泵将膀胱内凝血块抽出。如为动脉出血,立即给予电凝止血,若发现静脉窦出血,能电凝则佳,不能电凝,则置入气囊导尿管压迫止血,并保持冲洗通畅,对于迟发性出血,因前列腺窝感染或腹压增加引起的前列腺窝广泛性渗血者应及时冲出凝血块,清除前列腺窝创面血块后在前列腺窝创面进行“地毯”式的止血 。本组7例采用镜下直视止血,操作简单,再次创伤小,效果显著,值得临床推广。TURP术后出血的预防由于TURP术后出血,无论是早期出血还是晚期出血都与操作有关,所以预防应从术前、术中和术后3方面着手:①术前准备应充分。高血压患者应将血压控制在理想范围;糖尿病患者应控制血糖在正常范围;凝血功能异常应查明原因并予以纠正;脑血管意外后抗凝患者,术前1周应停用抗凝剂等;②术中应规范操作,保持手术视野清晰、解剖清楚,应尽可能完整切除腺体,对于腺体过大而不能完整切除者,应使切割面光滑。防止切穿前列腺包膜和切破静脉窦,术中止血彻底。手术结束前应完整清除膀胱内前列腺碎块后将冲洗液调整为低压状态再次查看前列腺窝内并彻底止血;③术后除保持各冲洗管路通畅,除应用抗生素控制感染外,对有膀胱痉挛者可适当应用解痉止痛药物对症处理。因迟发性出血往往与前列腺窝感染、术后便秘、过早下床活动和过度体力劳动有关,故应做好患者术后及出院后指导工作,如:多饮水、摄入清淡含纤维素多的食物,保持大便通畅,避免受凉感冒,避免术后早期剧烈活动等。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] BarbieriA,SimonazziM,Marcato C,et al.Massive hematu-ria after transurethral resection of the prostate:manafementhy intraarterial embolization.UrolInt,2002,69(4):318-320.
[2] Djavan B,Madersbachers,Klingler C,et al. Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention predictable JUrol,1997,158(5):1829-1833.
[3] HOFFMANN R.Transurethrale resektion(TURP)and tran surethrale inzision(TUIP)der prostate//HOFFMANN R. Endoskopische urologie.Heidelberg:Spinger,2005:50-84.
, http://www.100md.com
[4] ROEHRBORN C G.Standard surgical interventions:TUIP/TURP OPSU Textbook of benign prostatic heper-plasia.1996:357.
[5] HAMMARSTEN J,LINDQVIST K.Norfloxacin as prophylaxis against urethral strictures following transurethral resec tion of t he prostate:an open,prospective,randomized study.J Urol,1993,150(5pt2):1722-1724.
[6] 王炜,黄翔,石明,等.前列腺增生术后后尿道狭窄的腔内治疗.临床泌尿外科杂志,2003,18(4):217-218.
[7] MADERSBACHER S,MARBERGER M.Is t ransuret hral resection of t he prostate still justified BJU Int,1999,83(3):227-237.
[8] 邓金平.前列腺切除术后大出血的原因和处理.临床泌尿外科杂志,2002,17(6):298.
[9] 张玉海,邵强.前列腺外科.人民卫生出版社，2001:201-283.
[10] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.山东科学技术出版社,2004,16711., http://www.100md.com(刘 忠 修有成)
【关键词】经尿道前列腺电切术;前列腺增生;排尿困难;出血
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1 材料与方法
1.1 临床资料 本组420例,年龄67~83岁,平均69岁,临床表现为尿频、夜尿增多、进行性排尿困难和尿潴留,其中并发尿潴留38例,合并高血压9例,糖尿病14例,脑血管意外后遗症2例。术前经降压、控制血糖、停用抗凝剂及纠正贫血、改善肾功能等对症处理后,采用腰麻加连续硬膜外麻醉,应用德国WOLF或沈阳沈大电切镜,电切及电凝功率分别为120 W、65 W,灌洗液为5%甘露醇,灌洗平面距手术台60~80 cm。患者取截石位,首先观察膀胱内两侧输尿管开口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生的状态,根据前列腺大小决定是否行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流。先切除中叶后切除两侧叶及顶叶,最后切除前列腺尖部,在膀胱颈部至精阜远端范围内切除至前列腺包膜。术后早期(手术48 h以内)出血11例,总出血量约400~1 000 ml,最早继发性出血在术后30 min发生。迟发性出血(手术48 h以后)7例,其中术后1周左右2例,3~4周1例,有1例出血发生2次,出血量约200~600 ml。有明显尿道感染5例,不稳定膀胱感染6例,便秘9例,输血≤400 ml 6例,400~800 ml 4例。
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1.2 处理方法
1.2.1 采用等渗生理盐水即0.9%氯化钠进行膀胱冲洗。
1.2.2 冲洗液的温度保持在15~20℃。
1.2.3 为保持尿管冲洗通畅，冲洗液颜色淡红时，应加快冲洗液滴速，颜色较清亮时可适当减慢滴速。
1.2.4 静脉给予止血药物,牵拉气囊尿管使气囊压迫膀胱颈部止血,使前列腺窝与膀胱隔开,阻止窝内出血至返流膀胱,对凝血块较多者可予50 ml注射器反复抽吸冲出血块。
1.2.5 对躁动不安及反复发作的膀胱痉挛患者给予镇静、解痉、止痛药物对症治疗。
1.2.6 保守治疗无效时行电切镜下止血。
, 百拇医药 2 结果
在420例TURP术后患者中,97例患者在术后冲洗液或尿液突然转为鲜红并伴有凝血块,导尿管排尿不畅或堵塞,反复以生理盐水冲洗通畅后牵拉导尿管使气囊压迫前列腺窝压迫止血,并加快冲洗速度,应用解痉止痛及止血药物对症处理后,89例在24 h内出血停止。另外8例因膀胱内凝血块较多,经上述处理无效,反复冲洗失败者,在膀胱镜检室置入电切镜后用膀胱冲洗器(Ellik)或负压吸引泵吸出凝血块后,用电切镜电凝止血,1 d内冲洗液转清。全组患者在出血得到控制后3~5 d,拔除尿管、排尿通畅,痊愈出院
3 讨论
TURP 术后出血和排尿困难的原因：TURP 术后出血和排尿困难是TURP主要的并发症之一。分为早期出血(手术后48 h以内)和迟发性出血(手术48 h以后)。本组23例占同期TURP手术的5.2%,发生率较低,与文献报道比较接近。出血原因较复杂,主要包括:①术者操作不熟练:前列腺周围有丰富的血管网,进行TURP时,镜下解剖视野不清晰,为术中止血不彻底,切穿前列腺包膜或损伤前列腺周围静脉丛及过分的切除中叶导致膀胱三角区的损伤所致;②全身性因素:如高血压、糖尿病及便秘、咳嗽、纤维蛋白溶解症或凝血功能障碍以及术后过早进行剧烈活动(如骑车、搬重物等);③局部因素:不稳定膀胱、前列腺窝内感染、焦痂脱落等也是引起出血的因素;④医源性因素:膀胱颈创缘止血不确切,气囊破裂或气囊滑入前列腺窝致前列腺窝与膀胱隔离不全等。这些因素可互为关联,也可能为某一因素或几种因素共同作用的结果 。 TURP术后出血的处理TURP术后早期,如出现冲洗液颜色加深,并有大量凝血块堵塞导尿管时,应首先考虑出血的可能,此时应及时冲出凝血块,加快冲洗速度,保持引流通畅,同时加大气囊容量并增加牵引力度,并适时给予镇痛、解痉、止血、输血等保守治疗,多数出血可停止。一旦膀胱内凝血块大量形成,冲洗失败,应立即在手术室或膀胱镜室处理,先行止痛、解痉处理后,重新置入电切镜,再用膀胱冲洗器(Ellik)将膀胱内凝血块清除,寻找出血点,如用Ellik抽吸血块困难时可考虑用负压吸引器泵将膀胱内凝血块抽出。如为动脉出血,立即给予电凝止血,若发现静脉窦出血,能电凝则佳,不能电凝,则置入气囊导尿管压迫止血,并保持冲洗通畅,对于迟发性出血,因前列腺窝感染或腹压增加引起的前列腺窝广泛性渗血者应及时冲出凝血块,清除前列腺窝创面血块后在前列腺窝创面进行“地毯”式的止血 。本组7例采用镜下直视止血,操作简单,再次创伤小,效果显著,值得临床推广。TURP术后出血的预防由于TURP术后出血,无论是早期出血还是晚期出血都与操作有关,所以预防应从术前、术中和术后3方面着手:①术前准备应充分。高血压患者应将血压控制在理想范围;糖尿病患者应控制血糖在正常范围;凝血功能异常应查明原因并予以纠正;脑血管意外后抗凝患者,术前1周应停用抗凝剂等;②术中应规范操作,保持手术视野清晰、解剖清楚,应尽可能完整切除腺体,对于腺体过大而不能完整切除者,应使切割面光滑。防止切穿前列腺包膜和切破静脉窦,术中止血彻底。手术结束前应完整清除膀胱内前列腺碎块后将冲洗液调整为低压状态再次查看前列腺窝内并彻底止血;③术后除保持各冲洗管路通畅,除应用抗生素控制感染外,对有膀胱痉挛者可适当应用解痉止痛药物对症处理。因迟发性出血往往与前列腺窝感染、术后便秘、过早下床活动和过度体力劳动有关,故应做好患者术后及出院后指导工作,如:多饮水、摄入清淡含纤维素多的食物,保持大便通畅,避免受凉感冒,避免术后早期剧烈活动等。
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参 考 文 献
[1] BarbieriA,SimonazziM,Marcato C,et al.Massive hematu-ria after transurethral resection of the prostate:manafementhy intraarterial embolization.UrolInt,2002,69(4):318-320.
[2] Djavan B,Madersbachers,Klingler C,et al. Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention predictable JUrol,1997,158(5):1829-1833.
[3] HOFFMANN R.Transurethrale resektion(TURP)and tran surethrale inzision(TUIP)der prostate//HOFFMANN R. Endoskopische urologie.Heidelberg:Spinger,2005:50-84.
, http://www.100md.com
[4] ROEHRBORN C G.Standard surgical interventions:TUIP/TURP OPSU Textbook of benign prostatic heper-plasia.1996:357.
[5] HAMMARSTEN J,LINDQVIST K.Norfloxacin as prophylaxis against urethral strictures following transurethral resec tion of t he prostate:an open,prospective,randomized study.J Urol,1993,150(5pt2):1722-1724.
[6] 王炜,黄翔,石明,等.前列腺增生术后后尿道狭窄的腔内治疗.临床泌尿外科杂志,2003,18(4):217-218.
[7] MADERSBACHER S,MARBERGER M.Is t ransuret hral resection of t he prostate still justified BJU Int,1999,83(3):227-237.
[8] 邓金平.前列腺切除术后大出血的原因和处理.临床泌尿外科杂志,2002,17(6):298.
[9] 张玉海,邵强.前列腺外科.人民卫生出版社，2001:201-283.
[10] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.山东科学技术出版社,2004,16711., http://www.100md.com(刘 忠 修有成)