带锁髓内钉治疗股骨髁上骨折45例临床分析
【摘要】 目的探讨带锁髓内钉在股骨髁上骨折中的应用。 方法对我院1998年3月至2001年3月收治45例股骨髁上粉碎性骨折，行带锁髓内钉固定。 结果所有病理获得9~2年随诊，关节活动好，在95%以上。 结论带锁髓内钉是治疗股骨髁上骨折的一种好方法。
严重的股骨髁上粉碎性骨折很难用以往的内固定器械固定，一般的内固定往往造成骨折断端不稳，钢板的松动、断裂，还需石膏外固定。我院自1998年3月至2001年3月以来对45例股骨髁上粉碎性骨折在C臂X光机监视下进行闭合性带锁髓内钉内固定，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
一般情况：本组45例患者，男36例，女9例；年龄20~65岁，平均34.6；其中6例为开放型骨折，余均为闭合性骨折；致伤原因：车祸37例，坠落伤7例，病理性骨折1例。合并伤：多发骨折15例，内脏器官损伤2例，脊髓功能损伤1例，颅脑损伤1例。
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2 结果
本组45例患者随访时间为9~18个月，平均为11.8个月，原为粉碎性骨折全部愈合，无畸形，下肢功能良好，膝关节活动良好，活动范围95度以上，无感染发生，无取钉后再骨折等并发症。其中1例术后3个月自行负重行走，出现近端交锁螺丝钉断裂2枚，但不影响骨折愈合。
3 讨论
带锁髓内钉的临床应用不仅扩大了手术适应证，而且具有可早期负重、进行功能锻炼及肌肉康复训练等优势。闭合型带锁髓内钉治疗粉碎性骨折较开放性复位内固定更有利于骨折愈合。特别是多发损伤时，可防止成人呼吸窘迫综合征的发生。在多发骨折中，带锁髓内钉是最佳选择方法之一[1]，它既可单独使用也可结合其他内固定方法，已达到骨折端稳定的目的。骨折后骨痂的形成和局部血供受到影响。外骨痂主要依靠骨膜提供血供，而内骨痂的形成主要依靠滋养动脉，骨折后滋养动脉受损伤，内骨痂的形成受到影响，所以早期骨愈合所形成的外骨痂主要是依靠骨外膜血管供应，因此骨折治疗时保护骨膜十分重要[2]。本组治疗中均选静力型带锁髓内钉固定，由于交锁螺钉与髓内钉之间存在微动，同时髓内钉与骨膜之间也存在微动，由此形成骨折断端间的微动，故骨折断端在带锁髓内钉内固定下，并非绝对静止而是存在微动，这种微动有利于刺激骨痂生长[3]。扩髓过程中产生的骨屑留于骨折处，相当于自体植骨，可以加速骨折断端愈合，同时通过动物模型证明扩髓后局部皮质骨血供可恢复，本组45例患者均无骨不连发生。
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恢复伤肢功能是治疗骨折的最终目的。股骨髁上粉碎性骨折常常会损伤膝关节的滑动系统，故对膝关节早日活动的要求也更为迫切。由于严重的股骨髁上粉碎性骨折稳定性差，断端在缩短、旋转、移位畸形，故用其他往往造成内固定物固定程度不够，内固定物松动，再骨折等问题。髓腔扩髓可植入较大直径的髓内钉，减少内植物发生断裂、弯曲等意外，且增加了内固定的稳定性。生物力学表明带锁髓内钉固定后，其轴内载荷，弯曲强度等能满足临床应用要求，故在治疗中要求使用静力型髓内钉固定，有效防止骨折断端间破坏性的旋转剪切应力。交锁钉同其他内固定相比，提供了较好的固定强度[4]。本组病例在术后2周即在膝关节器的帮助下开始作下肢关节的被动屈伸锻炼，即不负重功能大锻炼，有效减少了股四头肌粘连，膝、踝关节僵硬等并发症的发生。这样便于减轻患者在恢复期的的痛苦和心理压力，提高患者的生活质量。从而最大限度地保留膝关节功能、恢复膝关节功能。本组患者骨折愈合后伤侧膝关节活动度可达到95%以上。
闭合型带锁髓内钉治疗股骨髁上粉碎性骨折，因手术创伤小，不暴露骨折端，故手术感染率明显降低。本组45例患者无一例感染。C臂X光机监视下，我们一般通过牵引、局部按压，利用软组织张力即可使骨折断基本复位，不强求解剖对位、对线。只要骨折端对位对线良好，一般均能愈合良好。特别是在静力型带锁髓内钉内固定时，一定要注意矫正患肢长度和旋转，恢复正常的力线，手术必须严格按照带锁髓内钉的操作程序进行。
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本组45例患者用静力型带锁髓内钉固定后，要求患者定期复查X光，强调有明显骨痂出现时方可负重。一般在术后2年左右，骨皮质重建完成，骨痂生长充分，骨折线消失后拔除髓内钉。Braten也证实静力型交锁髓内钉内固定后骨质密度下降大大小于加压钢板固定，其产生的应力遮挡作用也相当微小[5]。
参考文献
[1]罗先正，邱贵兴.髓内钉固定.人民卫生出版社，1997：5-7.
[2] 李建绿，等.长骨干滋养管的测量和临床应用.骨与关节损伤杂志，1997,12(1)：28.
[3] 刘长贵，罗先正，王宗仁，等.AO钢板与Crosse-Kempf带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较.中华骨科杂志，1995,15(11)：739-742.
[4] 罗先正，王宗仁，刘长贵.Grosse-Kempf带锁髓内钉的临床应用,中华骨科杂志，1993,13(3):73.
[5] Braten M,Nordhy A,Terjesen T，et al.Bone loss after locked intramedullary nailing:Computed tomography of the femur and tibia in 10 cases.Acta Orthop Scand,1992,63:310., 百拇医药(李冬文)
严重的股骨髁上粉碎性骨折很难用以往的内固定器械固定，一般的内固定往往造成骨折断端不稳，钢板的松动、断裂，还需石膏外固定。我院自1998年3月至2001年3月以来对45例股骨髁上粉碎性骨折在C臂X光机监视下进行闭合性带锁髓内钉内固定，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
一般情况：本组45例患者，男36例，女9例；年龄20~65岁，平均34.6；其中6例为开放型骨折，余均为闭合性骨折；致伤原因：车祸37例，坠落伤7例，病理性骨折1例。合并伤：多发骨折15例，内脏器官损伤2例，脊髓功能损伤1例，颅脑损伤1例。
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2 结果
本组45例患者随访时间为9~18个月，平均为11.8个月，原为粉碎性骨折全部愈合，无畸形，下肢功能良好，膝关节活动良好，活动范围95度以上，无感染发生，无取钉后再骨折等并发症。其中1例术后3个月自行负重行走，出现近端交锁螺丝钉断裂2枚，但不影响骨折愈合。
3 讨论
带锁髓内钉的临床应用不仅扩大了手术适应证，而且具有可早期负重、进行功能锻炼及肌肉康复训练等优势。闭合型带锁髓内钉治疗粉碎性骨折较开放性复位内固定更有利于骨折愈合。特别是多发损伤时，可防止成人呼吸窘迫综合征的发生。在多发骨折中，带锁髓内钉是最佳选择方法之一[1]，它既可单独使用也可结合其他内固定方法，已达到骨折端稳定的目的。骨折后骨痂的形成和局部血供受到影响。外骨痂主要依靠骨膜提供血供，而内骨痂的形成主要依靠滋养动脉，骨折后滋养动脉受损伤，内骨痂的形成受到影响，所以早期骨愈合所形成的外骨痂主要是依靠骨外膜血管供应，因此骨折治疗时保护骨膜十分重要[2]。本组治疗中均选静力型带锁髓内钉固定，由于交锁螺钉与髓内钉之间存在微动，同时髓内钉与骨膜之间也存在微动，由此形成骨折断端间的微动，故骨折断端在带锁髓内钉内固定下，并非绝对静止而是存在微动，这种微动有利于刺激骨痂生长[3]。扩髓过程中产生的骨屑留于骨折处，相当于自体植骨，可以加速骨折断端愈合，同时通过动物模型证明扩髓后局部皮质骨血供可恢复，本组45例患者均无骨不连发生。
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恢复伤肢功能是治疗骨折的最终目的。股骨髁上粉碎性骨折常常会损伤膝关节的滑动系统，故对膝关节早日活动的要求也更为迫切。由于严重的股骨髁上粉碎性骨折稳定性差，断端在缩短、旋转、移位畸形，故用其他往往造成内固定物固定程度不够，内固定物松动，再骨折等问题。髓腔扩髓可植入较大直径的髓内钉，减少内植物发生断裂、弯曲等意外，且增加了内固定的稳定性。生物力学表明带锁髓内钉固定后，其轴内载荷，弯曲强度等能满足临床应用要求，故在治疗中要求使用静力型髓内钉固定，有效防止骨折断端间破坏性的旋转剪切应力。交锁钉同其他内固定相比，提供了较好的固定强度[4]。本组病例在术后2周即在膝关节器的帮助下开始作下肢关节的被动屈伸锻炼，即不负重功能大锻炼，有效减少了股四头肌粘连，膝、踝关节僵硬等并发症的发生。这样便于减轻患者在恢复期的的痛苦和心理压力，提高患者的生活质量。从而最大限度地保留膝关节功能、恢复膝关节功能。本组患者骨折愈合后伤侧膝关节活动度可达到95%以上。
闭合型带锁髓内钉治疗股骨髁上粉碎性骨折，因手术创伤小，不暴露骨折端，故手术感染率明显降低。本组45例患者无一例感染。C臂X光机监视下，我们一般通过牵引、局部按压，利用软组织张力即可使骨折断基本复位，不强求解剖对位、对线。只要骨折端对位对线良好，一般均能愈合良好。特别是在静力型带锁髓内钉内固定时，一定要注意矫正患肢长度和旋转，恢复正常的力线，手术必须严格按照带锁髓内钉的操作程序进行。
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本组45例患者用静力型带锁髓内钉固定后，要求患者定期复查X光，强调有明显骨痂出现时方可负重。一般在术后2年左右，骨皮质重建完成，骨痂生长充分，骨折线消失后拔除髓内钉。Braten也证实静力型交锁髓内钉内固定后骨质密度下降大大小于加压钢板固定，其产生的应力遮挡作用也相当微小[5]。
参考文献
[1]罗先正，邱贵兴.髓内钉固定.人民卫生出版社，1997：5-7.
[2] 李建绿，等.长骨干滋养管的测量和临床应用.骨与关节损伤杂志，1997,12(1)：28.
[3] 刘长贵，罗先正，王宗仁，等.AO钢板与Crosse-Kempf带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较.中华骨科杂志，1995,15(11)：739-742.
[4] 罗先正，王宗仁，刘长贵.Grosse-Kempf带锁髓内钉的临床应用,中华骨科杂志，1993,13(3):73.
[5] Braten M,Nordhy A,Terjesen T，et al.Bone loss after locked intramedullary nailing:Computed tomography of the femur and tibia in 10 cases.Acta Orthop Scand,1992,63:310., 百拇医药(李冬文)