下颈椎前路手术内固定技术的进展(1)
1952年Leroy Abbott首先开展颈椎前路手术以来，随着脊柱外科的发展，颈椎前路融合技术有了很大发展。为了解决下颈椎不稳定、满足脊髓减压后的修复重建，都涉及颈椎内固定技术。而越来越多的脊柱外科专家都认识到：下颈椎前路手术，为获得良好的颈椎稳定性，要求有良好的椎间内固定技术。
1 单纯植骨
1958年Cloward 和Smith Robinson开始颈前路减压取髂骨植骨融合治疗颈椎病，这也是颈椎前路手术椎体固定技术的开始。一般取带三面皮质的髂骨或腓骨、肋骨。单纯植骨不利于解决植骨的稳定，植骨的不稳定将导致植骨不融合，其最可怕的并发症就是骨块松动位置改变，需要再次手术。另外就是发生供骨区的副损伤及供骨区的并发症(占20%～25%)，如术后供骨区的长期疼痛，甚至有的需要髂骨重建[1]。也有人认为从力学载荷角度看自体骨并不是最佳植骨材料[2]。
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2 植骨加颈前钢板
1964年Boher和Gaudernak首先报道颈椎前路钢板内固定技术。颈前路钢板的应用，解决了植骨骨块不稳定的问题，应用颈前路钢板使骨块松动的发生率明显降低[3]，增加了植骨融合率[4]。颈前路钢板的应用其侧方遮挡应力增加了植骨骨块的稳定性，同时也分担了部分骨块纵向载荷应力，增加了颈椎的稳定性。植骨加颈前钢板明显优于单纯植骨，目前，颈前路钢板已经是比较成熟的外科技术。
钛网植骨加颈前路钢板 钛网的出现可以避免自体骨植骨的副损伤和并发症。利用切除椎体废弃骨制成骨块颗粒和/或同种异体骨填充于钛网，可用于椎体槽式部分切除植骨，也可短节段钛网植骨植于椎间。钛金属有良好的组织相容性已广泛用于制造医用内置物。钛网具有很好的纵向载荷能力，其内添充骨块颗粒，融合后新生成骨可爬行替代长于钛网内和网孔内[5]。钛网植骨颈前钢板内固定利于植骨融合重建颈椎稳定性[6]。钛网的长短可根据实际需要截取。但长节段不利于植骨融合[7-9]，一般主张四个以上椎体不适于长节段钛网植骨融合。
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3 颈椎cage
椎间融合物由自体骨、异体骨发展到人工替代物，这一过程是符合医学发展要求的，生物工程技术对此起到了巨大的推动作用。从金属cage到生物化学材料cage种类繁多，如不锈钢、钛、碳素纤维[10]、聚醚醚酮[11]、高分子聚乙烯[12]等，还有用异体骨[13]或生物衍生材料如羟基磷灰石多聚左旋乳酸[14]制成的可吸收cage，这些为临床医生手术提供了更多选择的同时，也要求临床医生要有更多的认识为患者做出更适合的选择。单节段和双节段减压应用Cage可以不加用颈前钢板[15]；也有人应用钢板一体化Cage[16]，适用于多节段病变患者采用节段性减压融合[17]。Cage的发展遵循的原则是：提高融合率；可靠的恢复椎间高度，保持颈椎曲度；增强颈椎稳定性。颈椎cage材料的选择、形状的设计是目前研究的热点。cage放置位置应更好符合生物力学要求，终板的保留可减少植入物下沉椎体高度丢失[18]，因此，cage放置位置、椎体终板的保留等问题也受到了临床医生的重视。目前众多种类的cage，好多尚处于初步的临床应用阶段也有的 还处于实验阶段，其长期疗效包括组织相容性、生物力学性能都有待进一步证实[19]，生物材料cage的重吸收和下沉高度丢失[20]问题也值得思考。
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以上方法都是椎体的融合性固定，融合固定的同时，随着改变了人体生理解剖结构，也引起了功能性的变化，将导致颈椎活动度的部分丧失；融合节段的部分应力，要由其它节段代偿，这将导致其它节段的应力负荷增加，加速临近节段的退行性改变[21]。
4 颈椎人工间盘
从颈椎人工间盘的研发及临床应用开始有了颈椎的非融合性固定。颈椎人工间盘置换是保证生物力学的同时，更符合生理功能需要的最新手术方式，是骨外科领域继人工关节置换之后在脊柱外科方面替代化的突破性进展。Bryan Cervical Disc System 是由Spinal Dynamics公司和Vincent Bryan.MD 共同研发的，目前临床应用的Bryan颈椎人工间盘是全球首批应用临床的颈椎人工间盘。这一复合结构型是两个钛制终板中间内含连接一个聚亚安酯髓核，钛制终板表面多孔便于于椎体面融合，聚亚安酯髓核11度的伸屈和2 ml的平移旋转。颈椎人工间盘的出现，使以往颈椎融合的固定方式转变为非融合固定型成为可能-其融合的是钛板，聚亚安酯髓核提供生理活动度。这一产品及随之而来的颈椎人工间盘置换术已经成为本世纪以来脊柱外科领域的热点。自从2002年5月28日Dr Sasso 在美国St.vicent医院实施了美国第一例人工颈椎间盘置换术取得了成功，随后在世界范围相继开展此想手术。于2003年底北京实施第一例亚洲颈椎人工间盘置换手术后，目前我国开展已千余例。实验研究表明Bryan颈椎人工间盘的抗磨损和组织相容性是可靠的[22-23]，人工颈椎间盘置换术的近期术后疗效也是肯定的[24]。Bryan颈椎人工间盘的后续产品，也一直在开发研制。
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人工颈椎间盘置换的远期效果怎样，有没有长期并发症仍有待观察，假体寿命也需要考验。人工颈椎间盘置换更适合解决颈椎间盘突出症的手术，对于颈椎不稳定，临床更倾向采用融合固定技术，而人工颈间盘置换后经长期磨损会不会导致颈椎失稳也有待长期临床观察。置换物的组织相容性及经过长期磨损碎屑会不会引起无菌性炎症的发生，也有待观察。另外，人工颈椎间盘的费用较高不利于人工颈椎间盘置换术的短期广泛采用。
颈椎的非融合固定，无疑使下颈椎的内固定技术发展进入一个新的时期，但尚不能定论将取代融合固定；相信下颈椎的内固定技术仍有很大的发展空间。
参考文献
[1] Whitecloud TS 3rd. Modern alternatives and techniques for one-level discectomy and fusion.Clin Orthop,1999,(395):67-76.
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[2] Vaccaro AR, Chiba K, Heller JG. Bone grafting alternatives in spinal surgery.Spine, 2003,28:523-527.
[3] Epstein N.Anter approaches to cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament:review of operative technique and assessment of 65 multilevel circumferential procedures. Surg Neurol,2001,55:313-324., 百拇医药(景成伟)
1 单纯植骨
1958年Cloward 和Smith Robinson开始颈前路减压取髂骨植骨融合治疗颈椎病，这也是颈椎前路手术椎体固定技术的开始。一般取带三面皮质的髂骨或腓骨、肋骨。单纯植骨不利于解决植骨的稳定，植骨的不稳定将导致植骨不融合，其最可怕的并发症就是骨块松动位置改变，需要再次手术。另外就是发生供骨区的副损伤及供骨区的并发症(占20%～25%)，如术后供骨区的长期疼痛，甚至有的需要髂骨重建[1]。也有人认为从力学载荷角度看自体骨并不是最佳植骨材料[2]。
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2 植骨加颈前钢板
1964年Boher和Gaudernak首先报道颈椎前路钢板内固定技术。颈前路钢板的应用，解决了植骨骨块不稳定的问题，应用颈前路钢板使骨块松动的发生率明显降低[3]，增加了植骨融合率[4]。颈前路钢板的应用其侧方遮挡应力增加了植骨骨块的稳定性，同时也分担了部分骨块纵向载荷应力，增加了颈椎的稳定性。植骨加颈前钢板明显优于单纯植骨，目前，颈前路钢板已经是比较成熟的外科技术。
钛网植骨加颈前路钢板 钛网的出现可以避免自体骨植骨的副损伤和并发症。利用切除椎体废弃骨制成骨块颗粒和/或同种异体骨填充于钛网，可用于椎体槽式部分切除植骨，也可短节段钛网植骨植于椎间。钛金属有良好的组织相容性已广泛用于制造医用内置物。钛网具有很好的纵向载荷能力，其内添充骨块颗粒，融合后新生成骨可爬行替代长于钛网内和网孔内[5]。钛网植骨颈前钢板内固定利于植骨融合重建颈椎稳定性[6]。钛网的长短可根据实际需要截取。但长节段不利于植骨融合[7-9]，一般主张四个以上椎体不适于长节段钛网植骨融合。
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3 颈椎cage
椎间融合物由自体骨、异体骨发展到人工替代物，这一过程是符合医学发展要求的，生物工程技术对此起到了巨大的推动作用。从金属cage到生物化学材料cage种类繁多，如不锈钢、钛、碳素纤维[10]、聚醚醚酮[11]、高分子聚乙烯[12]等，还有用异体骨[13]或生物衍生材料如羟基磷灰石多聚左旋乳酸[14]制成的可吸收cage，这些为临床医生手术提供了更多选择的同时，也要求临床医生要有更多的认识为患者做出更适合的选择。单节段和双节段减压应用Cage可以不加用颈前钢板[15]；也有人应用钢板一体化Cage[16]，适用于多节段病变患者采用节段性减压融合[17]。Cage的发展遵循的原则是：提高融合率；可靠的恢复椎间高度，保持颈椎曲度；增强颈椎稳定性。颈椎cage材料的选择、形状的设计是目前研究的热点。cage放置位置应更好符合生物力学要求，终板的保留可减少植入物下沉椎体高度丢失[18]，因此，cage放置位置、椎体终板的保留等问题也受到了临床医生的重视。目前众多种类的cage，好多尚处于初步的临床应用阶段也有的 还处于实验阶段，其长期疗效包括组织相容性、生物力学性能都有待进一步证实[19]，生物材料cage的重吸收和下沉高度丢失[20]问题也值得思考。
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以上方法都是椎体的融合性固定，融合固定的同时，随着改变了人体生理解剖结构，也引起了功能性的变化，将导致颈椎活动度的部分丧失；融合节段的部分应力，要由其它节段代偿，这将导致其它节段的应力负荷增加，加速临近节段的退行性改变[21]。
4 颈椎人工间盘
从颈椎人工间盘的研发及临床应用开始有了颈椎的非融合性固定。颈椎人工间盘置换是保证生物力学的同时，更符合生理功能需要的最新手术方式，是骨外科领域继人工关节置换之后在脊柱外科方面替代化的突破性进展。Bryan Cervical Disc System 是由Spinal Dynamics公司和Vincent Bryan.MD 共同研发的，目前临床应用的Bryan颈椎人工间盘是全球首批应用临床的颈椎人工间盘。这一复合结构型是两个钛制终板中间内含连接一个聚亚安酯髓核，钛制终板表面多孔便于于椎体面融合，聚亚安酯髓核11度的伸屈和2 ml的平移旋转。颈椎人工间盘的出现，使以往颈椎融合的固定方式转变为非融合固定型成为可能-其融合的是钛板，聚亚安酯髓核提供生理活动度。这一产品及随之而来的颈椎人工间盘置换术已经成为本世纪以来脊柱外科领域的热点。自从2002年5月28日Dr Sasso 在美国St.vicent医院实施了美国第一例人工颈椎间盘置换术取得了成功，随后在世界范围相继开展此想手术。于2003年底北京实施第一例亚洲颈椎人工间盘置换手术后，目前我国开展已千余例。实验研究表明Bryan颈椎人工间盘的抗磨损和组织相容性是可靠的[22-23]，人工颈椎间盘置换术的近期术后疗效也是肯定的[24]。Bryan颈椎人工间盘的后续产品，也一直在开发研制。
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人工颈椎间盘置换的远期效果怎样，有没有长期并发症仍有待观察，假体寿命也需要考验。人工颈椎间盘置换更适合解决颈椎间盘突出症的手术，对于颈椎不稳定，临床更倾向采用融合固定技术，而人工颈间盘置换后经长期磨损会不会导致颈椎失稳也有待长期临床观察。置换物的组织相容性及经过长期磨损碎屑会不会引起无菌性炎症的发生，也有待观察。另外，人工颈椎间盘的费用较高不利于人工颈椎间盘置换术的短期广泛采用。
颈椎的非融合固定，无疑使下颈椎的内固定技术发展进入一个新的时期，但尚不能定论将取代融合固定；相信下颈椎的内固定技术仍有很大的发展空间。
参考文献
[1] Whitecloud TS 3rd. Modern alternatives and techniques for one-level discectomy and fusion.Clin Orthop,1999,(395):67-76.
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[2] Vaccaro AR, Chiba K, Heller JG. Bone grafting alternatives in spinal surgery.Spine, 2003,28:523-527.
[3] Epstein N.Anter approaches to cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament:review of operative technique and assessment of 65 multilevel circumferential procedures. Surg Neurol,2001,55:313-324., 百拇医药(景成伟)