浅谈护理文书质量控制的一点体会
我院从2005年1月起在病案室专设一位护理文书书写质量控制人员。就是把所有的出院病历中的护理文书都要检查一遍，检查是否按护理文书书写规范书写。本院制作了一份护理病历质量考评标准，通过质控，发现问题记录下来，填写好质控结果单，然后反馈到护理部及时改正及补充，考核扣分的给予经济的处罚，考评结果也作为考核各科护理质量的考核内容之一，这样才能提高护理质量，不断完善文书书写。
近年来，我国的医疗市场医患关系日益紧张，人民群众的维权意识也不断提高，它迫使我们在医疗活动中不仅要有高质量的医疗及护理技术，而且要求我们医疗文书书写一定要及时、真实、正确地详细记录好每次诊疗活动。因办病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗护理质量和管理水平，病历不但为医疗保险机构等提供有关决策依据是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书。有助于法律责任的制定。所以我们在护理中一旦未按要求把全部的治疗护理操作及时、真实、正确的记录下来，我们将处于不利，就要吃官司。
以前没有质控员，护理文书中存在许多问题。比如：体温单上有的未按时记录生命体证，有的药物过敏试验结果未填在体温单上，出入量计算不准确等等。医嘱单上有时医嘱执行后护士未签名。护理记录单上存在不详细、不及时记录病情变化及涂改等现象，甚至记录完后有忘记签名的情况。
通过两年半的护理文书上写质量控制，护理文书写的质量有很大的提高，通过反复的质控、反馈不断完善，护士们逐渐养成了良好的书写习惯。, http://www.100md.com(黄黎丹)
近年来，我国的医疗市场医患关系日益紧张，人民群众的维权意识也不断提高，它迫使我们在医疗活动中不仅要有高质量的医疗及护理技术，而且要求我们医疗文书书写一定要及时、真实、正确地详细记录好每次诊疗活动。因办病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗护理质量和管理水平，病历不但为医疗保险机构等提供有关决策依据是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书。有助于法律责任的制定。所以我们在护理中一旦未按要求把全部的治疗护理操作及时、真实、正确的记录下来，我们将处于不利，就要吃官司。
以前没有质控员，护理文书中存在许多问题。比如：体温单上有的未按时记录生命体证，有的药物过敏试验结果未填在体温单上，出入量计算不准确等等。医嘱单上有时医嘱执行后护士未签名。护理记录单上存在不详细、不及时记录病情变化及涂改等现象，甚至记录完后有忘记签名的情况。
通过两年半的护理文书上写质量控制，护理文书写的质量有很大的提高，通过反复的质控、反馈不断完善，护士们逐渐养成了良好的书写习惯。, http://www.100md.com(黄黎丹)