新生儿外周静脉营养80例的护理体会
周围静脉营养(peripheral parenteral nutrition,PPN)指通过外周静脉途径输注营养液，是除中心静脉营养的另一种肠外营养补充形式。周围静脉营养具有应用方便、安全性高、可避免中心静脉导管相关并发症等优势。应用日趋广泛，在某些领域中有替代中心静脉营养之势[1]。合理有效的护理是周围静脉营养临床应用的重要保证。
1 临床资料
本科1998年6月至2007年5月共收治外周静脉营养患儿80例，其中男45例，女35例；胎龄<33周20例，33~37周49例，37~42周6例，42周以上5例，平均(35.4±0.4)周；体质量<1 500 g 22例，1 501~2 500 g 50例，>2 500 g 8例，平均(1 760.0±30.5)g；发病<6 d 60例，6~10 d 12例，>10 d 8例，平均(5.9±0.8)d。其中67例为单纯性早产儿，10例吸入性肺炎，19例缺血缺氧性脑病， 13例新生儿坏死性小肠结肠炎、4例新生儿硬肿症，6例因经济困难放弃治疗。除采用静脉营养治疗，酌情再辅以口饲或鼻饲相应配方奶，每天总量不超过160 ml，使患儿体质量增加，并发症减少，患儿的存活率和生存质量均有所提高。
2 护理
2.1 穿刺部位和方法的选择 60例外周静脉营养患儿均采用腋下静脉留置针进行外周静脉营养的治疗，与传统的输液途径如头皮静脉等相比，腋下浅静脉显露较明显，且静脉粗、弹性好，位置表浅固定，进针时对局部的机械刺激小，可耐受高渗液体，不易引起渗出；同时进行长期外周静脉营养的患儿腋下活动小，留置针不易滑出，留置时间长，腋下静脉位置隐蔽，不易被患儿抓掉，安全性较高[2]。
2.2 静脉导管的选择 输注系统本身也可影响静脉炎的发生。这些因素包括导管管径、埋入段长度及材质等。有研究结果显示:使用长度为15.0 cm 的超细型(22 G或23 G)导管者发生静脉炎的比例中内壁机械性损伤较小。与直径相对较粗的静脉腔相比，输注导管的尖端越细，越有利于血液及时稀释输入的营养液。导管尖端距离皮肤进针口越远，细菌繁殖的危险性越小。如预计通过用一输液导管输注周围静脉营养的时间超过24 h，最好选用尖端较细，材质为聚亚安脂或硅胶的导管，以减少发生并发症的危险。
2.3 静脉营养液的配制 科学正确配制、严格无菌操作:配制前仔细核对医嘱，按照严格无菌技术在超净台内配制，并根据不同营养素的性质分别在不同的溶器中稀释，保证其各种药物的相溶性。如脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；水溶性维生素、电解质、微量元素加入氨基酸液或葡萄糖中，后者混合以后确认没有沉淀再一边摇匀一边加入脂肪乳，并注意检查药液有无杂物。静脉营养最好现配现用，配制的总液量放置在4℃冰箱保存。使用前1~2 h取出置于室温下，24 h内输完。治疗中需要钙、镁、磷酸盐的患儿应另开一条静脉通道，避免与静脉营养液混合产生沉淀。
2.4 静脉营养液的输注 静脉营养液恒速输注、可减少并发症有利于营养成份的吸收和利用，输注时必须采用微量输液泵控制滴速4~6 ml/h，并根据输液计划按时(18~24 h)、按量均匀输入体内，加强巡视，密切观察患儿有无烦躁、发绀、呼吸暂停、呕吐及小便量增加等症状，一旦发现类似情况，提示输液过快，应立即调整速度，过慢则完不成一日的输液量，过快或过慢都可引起患儿血糖水平明显波动及能量利用受到影响，24 h内均匀输入不仅减少并发症的发生，且有利于人体对糖、氨基酸等营养物质的利用。
2.5 并发症的处理 周围静脉营养最常见的并发症是血栓性静脉炎，发生率为3%~33%。首先表现为穿刺点局部不适或轻微的疼痛，进而局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，并出现沿静脉走向条索状红线，按之有压痛并可触及条索状硬结，严重者穿刺处有脓液。可伴畏寒、发热等全身症状。按国外文献对静脉炎的分类标准，输液引起的静脉炎可分为6度。0度:仅穿刺局部不适感，无其他异常；I度:静脉周围有硬结，可有压痛，但无血管痛；II度:局部轻度不适，插管尖端压痛、发红，滴速加快时局部不适感加重；III度:局部中等度不适，滴速加快时出现血管痛，插管尖端皮肤发红并扩延5 cm左右；IV度:局部明显不适感，输液速度有时突然减慢，插管尖端皮肤发红范围大于5 cm；V度:除Ⅳ度症状外，拔管时针眼可见脓液。静脉炎是由于从静脉中输入浓度高、刺激性大的药物或因静脉内放置时间过长、刺激性较大的塑料导管引起局部静脉壁的化学炎性反应；或由于个体差异对外来异物的抵抗能力较差，以及药物等刺激的敏感程度过强所致；也可由于在输液过程中的护理人员操作不规范引起局部静脉的损伤感染。中医认为，输液过程中的穿刺伤致局部脉络血行不畅，血气瘀滞，不通则痛；气血运行不畅，凝聚肌肤，津液输布局部肿胀；瘀血内蕴，蕴久化热，则局部发热；脉络损伤，血溢肌肤或血热内蕴则局部发红。其发病机理在于血瘀气滞，湿热毒结凝滞于血脉，致使局部脉络气血运行不畅所致。治疗当以清湿热、化瘀血、散结脉为主[3]。
2.6 临床指标监测 ①每日晨间测体质量1次，观察体质量增长情况；②每周监测血糖2次，为防止血糖波动，适当调整葡萄糖的量和速度，同时输入氨基酸可增加糖耐量，防止营养液输入突然中止而发生低血糖，应逐渐减少其用量；③每周血气分析2次，了解血氧及酸碱平衡情况，防止发生高、低氧血症；④电解质、微量元素每周测定1次，以便调整营养液。
3 总结
周围静脉营养具有容易实施和安全的特点，且可避免中心静脉导管有关的并发症，其提供的热卡和氮可满足大多数接受周围静脉营养患者的基本要求。通过采取科学有效地护理策略，采用以脂肪乳剂为基础的“全合一”型输注系统后，可提高外周血管对营养液的耐受度，通过选择材质合适的超细导管及条件较好的外周静脉，采取交替性输液策略等措施，可在一定程度上减少静脉炎的发生。与此同时，仍应强调遵循严格的无菌操作技术、规范的导管置入操作、严密观察和监护等营养支持常规。在严格掌握适应证和合理应用的前提下，周围静脉营养可作为一种理想的肠外营养途径发挥作用。
参考文献
[1] Anderson AD，Palner D，Macfie J.Peripheral parenteral nutrition.Br J Surg，2003，90(9):1048-1054.
[2] 周静.腋下静脉留置针在新生儿重症监护室中的应用及护理.现代医药卫生，2004，20(1):73.
[3] 金汉珍，黄德眠，官希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社，2004:508-511., 百拇医药(王 青 王小红)
1 临床资料
本科1998年6月至2007年5月共收治外周静脉营养患儿80例，其中男45例，女35例；胎龄<33周20例，33~37周49例，37~42周6例，42周以上5例，平均(35.4±0.4)周；体质量<1 500 g 22例，1 501~2 500 g 50例，>2 500 g 8例，平均(1 760.0±30.5)g；发病<6 d 60例，6~10 d 12例，>10 d 8例，平均(5.9±0.8)d。其中67例为单纯性早产儿，10例吸入性肺炎，19例缺血缺氧性脑病， 13例新生儿坏死性小肠结肠炎、4例新生儿硬肿症，6例因经济困难放弃治疗。除采用静脉营养治疗，酌情再辅以口饲或鼻饲相应配方奶，每天总量不超过160 ml，使患儿体质量增加，并发症减少，患儿的存活率和生存质量均有所提高。
2 护理
2.1 穿刺部位和方法的选择 60例外周静脉营养患儿均采用腋下静脉留置针进行外周静脉营养的治疗，与传统的输液途径如头皮静脉等相比，腋下浅静脉显露较明显，且静脉粗、弹性好，位置表浅固定，进针时对局部的机械刺激小，可耐受高渗液体，不易引起渗出；同时进行长期外周静脉营养的患儿腋下活动小，留置针不易滑出，留置时间长，腋下静脉位置隐蔽，不易被患儿抓掉，安全性较高[2]。
2.2 静脉导管的选择 输注系统本身也可影响静脉炎的发生。这些因素包括导管管径、埋入段长度及材质等。有研究结果显示:使用长度为15.0 cm 的超细型(22 G或23 G)导管者发生静脉炎的比例中内壁机械性损伤较小。与直径相对较粗的静脉腔相比，输注导管的尖端越细，越有利于血液及时稀释输入的营养液。导管尖端距离皮肤进针口越远，细菌繁殖的危险性越小。如预计通过用一输液导管输注周围静脉营养的时间超过24 h，最好选用尖端较细，材质为聚亚安脂或硅胶的导管，以减少发生并发症的危险。
2.3 静脉营养液的配制 科学正确配制、严格无菌操作:配制前仔细核对医嘱，按照严格无菌技术在超净台内配制，并根据不同营养素的性质分别在不同的溶器中稀释，保证其各种药物的相溶性。如脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；水溶性维生素、电解质、微量元素加入氨基酸液或葡萄糖中，后者混合以后确认没有沉淀再一边摇匀一边加入脂肪乳，并注意检查药液有无杂物。静脉营养最好现配现用，配制的总液量放置在4℃冰箱保存。使用前1~2 h取出置于室温下，24 h内输完。治疗中需要钙、镁、磷酸盐的患儿应另开一条静脉通道，避免与静脉营养液混合产生沉淀。
2.4 静脉营养液的输注 静脉营养液恒速输注、可减少并发症有利于营养成份的吸收和利用，输注时必须采用微量输液泵控制滴速4~6 ml/h，并根据输液计划按时(18~24 h)、按量均匀输入体内，加强巡视，密切观察患儿有无烦躁、发绀、呼吸暂停、呕吐及小便量增加等症状，一旦发现类似情况，提示输液过快，应立即调整速度，过慢则完不成一日的输液量，过快或过慢都可引起患儿血糖水平明显波动及能量利用受到影响，24 h内均匀输入不仅减少并发症的发生，且有利于人体对糖、氨基酸等营养物质的利用。
2.5 并发症的处理 周围静脉营养最常见的并发症是血栓性静脉炎，发生率为3%~33%。首先表现为穿刺点局部不适或轻微的疼痛，进而局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，并出现沿静脉走向条索状红线，按之有压痛并可触及条索状硬结，严重者穿刺处有脓液。可伴畏寒、发热等全身症状。按国外文献对静脉炎的分类标准，输液引起的静脉炎可分为6度。0度:仅穿刺局部不适感，无其他异常；I度:静脉周围有硬结，可有压痛，但无血管痛；II度:局部轻度不适，插管尖端压痛、发红，滴速加快时局部不适感加重；III度:局部中等度不适，滴速加快时出现血管痛，插管尖端皮肤发红并扩延5 cm左右；IV度:局部明显不适感，输液速度有时突然减慢，插管尖端皮肤发红范围大于5 cm；V度:除Ⅳ度症状外，拔管时针眼可见脓液。静脉炎是由于从静脉中输入浓度高、刺激性大的药物或因静脉内放置时间过长、刺激性较大的塑料导管引起局部静脉壁的化学炎性反应；或由于个体差异对外来异物的抵抗能力较差，以及药物等刺激的敏感程度过强所致；也可由于在输液过程中的护理人员操作不规范引起局部静脉的损伤感染。中医认为，输液过程中的穿刺伤致局部脉络血行不畅，血气瘀滞，不通则痛；气血运行不畅，凝聚肌肤，津液输布局部肿胀；瘀血内蕴，蕴久化热，则局部发热；脉络损伤，血溢肌肤或血热内蕴则局部发红。其发病机理在于血瘀气滞，湿热毒结凝滞于血脉，致使局部脉络气血运行不畅所致。治疗当以清湿热、化瘀血、散结脉为主[3]。
2.6 临床指标监测 ①每日晨间测体质量1次，观察体质量增长情况；②每周监测血糖2次，为防止血糖波动，适当调整葡萄糖的量和速度，同时输入氨基酸可增加糖耐量，防止营养液输入突然中止而发生低血糖，应逐渐减少其用量；③每周血气分析2次，了解血氧及酸碱平衡情况，防止发生高、低氧血症；④电解质、微量元素每周测定1次，以便调整营养液。
3 总结
周围静脉营养具有容易实施和安全的特点，且可避免中心静脉导管有关的并发症，其提供的热卡和氮可满足大多数接受周围静脉营养患者的基本要求。通过采取科学有效地护理策略，采用以脂肪乳剂为基础的“全合一”型输注系统后，可提高外周血管对营养液的耐受度，通过选择材质合适的超细导管及条件较好的外周静脉，采取交替性输液策略等措施，可在一定程度上减少静脉炎的发生。与此同时，仍应强调遵循严格的无菌操作技术、规范的导管置入操作、严密观察和监护等营养支持常规。在严格掌握适应证和合理应用的前提下，周围静脉营养可作为一种理想的肠外营养途径发挥作用。
参考文献
[1] Anderson AD，Palner D，Macfie J.Peripheral parenteral nutrition.Br J Surg，2003，90(9):1048-1054.
[2] 周静.腋下静脉留置针在新生儿重症监护室中的应用及护理.现代医药卫生，2004，20(1):73.
[3] 金汉珍，黄德眠，官希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社，2004:508-511., 百拇医药(王 青 王小红)