31例膀胱腺癌诊断和治疗的临床分析
【摘要】 目的 探讨膀胱腺癌的诊断及治疗。方法 回顾性比较分析31例膀胱腺癌患者的不同治疗方式及预后。结果 膀胱腺癌的早期诊断非常重要，不同的治疗方式，预后不同。结论 行膀胱全切者加术后化疗5年生存率明显高于部分切除或经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)。
【关键词】膀胱腺癌； 诊断；治疗；预后
膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，大多数来源于移行上皮，约占90%左右，其次为鳞癌，少见的有腺癌，其他的如肉瘤，淋巴瘤更为少见。膀胱腺癌约占膀胱上皮癌的2%，生物学行为较特殊，有明显的浸润性、弥漫性和转移性，早期诊断困难，预后差。现对本院自2000-2007年经病理证实的31例膀胱腺癌的诊断和治疗效果进行分析讨论，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，均为本院住院患者，其中男20例，女11例，年龄39～65岁，平均53岁。病程2～18个月，其中12个月以上患者13例。膀胱镜检查：肿块位于膀胱顶部7例，直径约1.5～5 cm，实体性；20例位于三角区，4例发生于膀胱的侧壁。所有患者术前均行CT检查，其中21例发现肿块向膀胱深层或者膀胱壁外浸润。
1.2 治疗方法 本组均手术治疗。原发性膀胱腺癌21例，全膀胱切除+尿流改道术 6例，膀胱部分切除13例，经尿道膀胱肿瘤电切术2例，脐尿管腺癌10例，扩大膀胱部分切除术6例，全膀胱切除+尿流改道术4例。术后保留膀胱的患者进行丝裂霉素或阿霉素、卡介苗膀胱灌注化疗，每3个月复检膀胱镜、胸片和B超;全膀胱切除患者每3个月复检胸片和腹部B超，6个月复检盆腔CT。2例接受以5-氟尿嘧啶、阿霉素和顺铂为主的全身辅助化疗，4例接受预防性盆腔放疗。
2 结果
31例患者资料完整，随访时间为5个月～10年。1年生存18例，2年生存15例，5年生存7例。原发性腺癌随访21例，生存期1～4年16例，5例术后1年内死亡。脐尿管腺癌随访10例，1例死于手术并发症，5例存活超过5年。其他患者术后1～3年死亡。
3 讨论
3.1 病因 膀胱癌是常见的肿瘤之一。非职业性危险因素日益受到人们的重视，并且越来越多的证据表明吸烟、咖啡、饮用水源等非职业因素在一般人群膀胱肿瘤的发生中所起的作用可能要大于一些职业性暴露。吸烟不但与膀胱癌的发生有较明确的联系，同膀胱癌的术后复发也有一定的联系，吸烟者的膀胱癌复发往往是多发性。1971年Cole在一次病例对照研究中提出咖啡和膀胱癌的联系后，有大量的文献报道了咖啡同膀胱癌的关系。有报道，经过对吸烟和饮食危险因素进行校正后发现，大量饮用咖啡者患膀胱癌的危险性上升，经常饮用过滤咖啡者患膀胱癌的危险性稍高，咖啡的这种作用在不吸烟者中尤其年龄>65岁者中更为明显。这一研究的结果揭示咖啡与吸烟之间存在交互作用，支持咖啡因或咖啡的其他成分促发膀胱癌的看法。有人认为在控制吸烟的影响后可以发现咖啡同膀胱癌的联系在2倍以上。饮用水同膀胱癌的关系主要是在水中有害物质上，常见的有砷、硝酸盐及亚硝酸盐、卤代烃等。
3.2 组织来源及分类 膀胱腺癌根据其组织来源被分为原发性膀胱腺癌，脐尿管腺癌，继发性膀胱腺癌三种类型[1]。继发性膀胱腺癌是指邻近器官如前列腺、肠道、女性生殖器等恶性肿癌浸润及转移所致，其诊断、治疗及预后与原发肿瘤密切相关。本组31例不包括继发性膀胱腺癌。膀胱腺癌的组织来源可能有三种：①胚胎脐尿管的残留：肿瘤常发生于膀胱顶部或前壁。②膀胱壁内的胚胎腺残留：肿瘤可发生于三角区、颈部或其他部位。③膀胱移行上皮组织转化而来：进一步发展为腺癌。多数学者认为，区分膀胱腺癌中的脐尿管腺癌与原发性膀胱腺癌(非脐尿管腺癌)十分重要，因其两者在发生部位、治疗及预后上存在差别，但目前对脐尿管腺癌的诊断标准尚不统一。Henly等[2]提出肿瘤局限在膀胱顶部或前壁，膀胱黏膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变，残存脐尿管可见肿瘤，已经具备脐尿管癌的诊断标准。笔者的标准是按照Henly标准并经病理复阅证实。
3.3 膀胱腺癌的诊断 膀胱腺癌的好发年龄是50～70岁，有轻度的男性偏向性，据报道男女的比例为2∶1。膀胱腺癌早期诊断困难，主要原因是膀胱腺癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚，尽管尿液中黏液的出现可以提示肿瘤发生于腺上皮，腺癌没有特异性临床症状。腺癌通常为实体性肿瘤，容易发生于顶部、三角区及膀胱颈部。膀胱腺癌的诊断主要依靠膀胱镜、B超、CT检查和MRI，膀胱镜检查可直接发现病变部位及肿瘤大小并取活检，明确诊断。镜下瘤体呈宽基、坚硬、表面有坏死或溃疡，但部分病例亦可仅表现为膀胱黏膜广泛糜烂、出血。CT平扫在充满尿液的膀胱内可见膀胱壁上局部不规则增厚、壁结节或突入腔内的软组织肿块。病灶大部都是均匀的软组织密度灶，除较晚期患者外，病变边缘完整。常好发于膀胱后底壁及双侧壁。早期病变呈小结节状或小丘状壁内肿块，偶呈带蒂状。随着肿块逐渐增大，到晚期常沿膀胱壁生长成菜花样大肿块，可占据整个膀胱。内可有钙化、坏死区，边缘分叶，毛糙。腺癌的钙化发生率远高于移行上皮癌。病灶侵犯盆腔脂肪间隙时，膀胱壁与周围脂肪分界模糊，脂肪密度增高并呈网纹状结构。严重者出现肠粘连、盆腔积液和淋巴转移，侵犯输尿管膀胱开口引起患侧肾积液。膀胱内凝血块常见，其CT值常高于50 Hu，不强化，可随体位移动。膀胱内肿块CT值在30～50 Hu，增强后中至明显强化。造影剂充盈膀胱时，肿块在造影剂衬托下呈膀胱内充盈缺损影。10 mm直径以内的壁结节在2 mm层厚层距扫描下，可清晰分辨其基底部与膀胱壁的关系，以及膀胱外脂肪间隙受侵犯的程度。MRI T1WI能清晰显示膀胱的肿瘤情况，达到定性诊断效果，可了解肿瘤的浸润程度及范围， T2WI上通常较好地显示正常膀胱组织和肿瘤组织信号，对肿瘤的分期提出客观的依据。
3.4 治疗 膀胱腺癌大多对放疗和化疗不敏感，手术仍是主要的治疗手段。因其恶性程度高、浸润深转移早，故手术应采取较移行细胞癌更为积极彻底的术式，否则预后很差[3]。笔者还是主张行根治性膀胱全切，因为发生在膀胱顶部的腺癌可以早期浸润到膀胱前壁、脐周、Retzius间隙及腹壁。因此为根治手术提供了依据。膀胱部分切除或TURBt往往范围及深度不够，易遗留造成复发。Gill等认为行膀胱部分切除者，术后48%患者1年内可复发[4]。所以切除范围一定要充分，一般认为应将距肿瘤3 cm的正常组织也一起切除。发生在顶部及前壁者，还应切除脐及相连的腹膜、腹横筋膜。而TURBt，效果更差。所以，笔者总结认为根治膀胱全切是最可取的。膀胱腺癌由于症状不特殊，转移早，早期不易诊断，大多数确诊时已属中晚期。明显地影响预后。Grignon等[5]报道了一组膀胱腺癌患者，总体5年存活率为55%。另外，不管是膀胱全切还是单纯部分切除。笔者还是强调配合术后化疗，这样可以全取得更好的疗效。
参考文献
[1] 李晓飞，梅骅，郑克立，等.膀胱腺癌.中华泌尿外科杂志，2000，21(2):96-98.
[2] Henly DR,Farrow GM，Zincke H. Urachal cancer:role of conservative surgery. Urology， 1993，42:218-221.
[3] Anderstrom C，Jogansson SL，Von Schultz.Primary adenocarcinoma of the urinary bladder:A clinicopathological and prognostic study.Cancer，1983，1:52(7):1273-1280.
[4] Arehur LB，Burnett AL，Epstein JT， et al.Adenolarcinoma of the urinary bladder：C1assification and managemant.Urology,1991,37(4)：315.
[5] Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, et al. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A clinicopathologic analysis of 72 cases. Cancer, 1991, 67(8):2165-2172., http://www.100md.com(李 伟)
【关键词】膀胱腺癌； 诊断；治疗；预后
膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，大多数来源于移行上皮，约占90%左右，其次为鳞癌，少见的有腺癌，其他的如肉瘤，淋巴瘤更为少见。膀胱腺癌约占膀胱上皮癌的2%，生物学行为较特殊，有明显的浸润性、弥漫性和转移性，早期诊断困难，预后差。现对本院自2000-2007年经病理证实的31例膀胱腺癌的诊断和治疗效果进行分析讨论，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，均为本院住院患者，其中男20例，女11例，年龄39～65岁，平均53岁。病程2～18个月，其中12个月以上患者13例。膀胱镜检查：肿块位于膀胱顶部7例，直径约1.5～5 cm，实体性；20例位于三角区，4例发生于膀胱的侧壁。所有患者术前均行CT检查，其中21例发现肿块向膀胱深层或者膀胱壁外浸润。
1.2 治疗方法 本组均手术治疗。原发性膀胱腺癌21例，全膀胱切除+尿流改道术 6例，膀胱部分切除13例，经尿道膀胱肿瘤电切术2例，脐尿管腺癌10例，扩大膀胱部分切除术6例，全膀胱切除+尿流改道术4例。术后保留膀胱的患者进行丝裂霉素或阿霉素、卡介苗膀胱灌注化疗，每3个月复检膀胱镜、胸片和B超;全膀胱切除患者每3个月复检胸片和腹部B超，6个月复检盆腔CT。2例接受以5-氟尿嘧啶、阿霉素和顺铂为主的全身辅助化疗，4例接受预防性盆腔放疗。
2 结果
31例患者资料完整，随访时间为5个月～10年。1年生存18例，2年生存15例，5年生存7例。原发性腺癌随访21例，生存期1～4年16例，5例术后1年内死亡。脐尿管腺癌随访10例，1例死于手术并发症，5例存活超过5年。其他患者术后1～3年死亡。
3 讨论
3.1 病因 膀胱癌是常见的肿瘤之一。非职业性危险因素日益受到人们的重视，并且越来越多的证据表明吸烟、咖啡、饮用水源等非职业因素在一般人群膀胱肿瘤的发生中所起的作用可能要大于一些职业性暴露。吸烟不但与膀胱癌的发生有较明确的联系，同膀胱癌的术后复发也有一定的联系，吸烟者的膀胱癌复发往往是多发性。1971年Cole在一次病例对照研究中提出咖啡和膀胱癌的联系后，有大量的文献报道了咖啡同膀胱癌的关系。有报道，经过对吸烟和饮食危险因素进行校正后发现，大量饮用咖啡者患膀胱癌的危险性上升，经常饮用过滤咖啡者患膀胱癌的危险性稍高，咖啡的这种作用在不吸烟者中尤其年龄>65岁者中更为明显。这一研究的结果揭示咖啡与吸烟之间存在交互作用，支持咖啡因或咖啡的其他成分促发膀胱癌的看法。有人认为在控制吸烟的影响后可以发现咖啡同膀胱癌的联系在2倍以上。饮用水同膀胱癌的关系主要是在水中有害物质上，常见的有砷、硝酸盐及亚硝酸盐、卤代烃等。
3.2 组织来源及分类 膀胱腺癌根据其组织来源被分为原发性膀胱腺癌，脐尿管腺癌，继发性膀胱腺癌三种类型[1]。继发性膀胱腺癌是指邻近器官如前列腺、肠道、女性生殖器等恶性肿癌浸润及转移所致，其诊断、治疗及预后与原发肿瘤密切相关。本组31例不包括继发性膀胱腺癌。膀胱腺癌的组织来源可能有三种：①胚胎脐尿管的残留：肿瘤常发生于膀胱顶部或前壁。②膀胱壁内的胚胎腺残留：肿瘤可发生于三角区、颈部或其他部位。③膀胱移行上皮组织转化而来：进一步发展为腺癌。多数学者认为，区分膀胱腺癌中的脐尿管腺癌与原发性膀胱腺癌(非脐尿管腺癌)十分重要，因其两者在发生部位、治疗及预后上存在差别，但目前对脐尿管腺癌的诊断标准尚不统一。Henly等[2]提出肿瘤局限在膀胱顶部或前壁，膀胱黏膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变，残存脐尿管可见肿瘤，已经具备脐尿管癌的诊断标准。笔者的标准是按照Henly标准并经病理复阅证实。
3.3 膀胱腺癌的诊断 膀胱腺癌的好发年龄是50～70岁，有轻度的男性偏向性，据报道男女的比例为2∶1。膀胱腺癌早期诊断困难，主要原因是膀胱腺癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚，尽管尿液中黏液的出现可以提示肿瘤发生于腺上皮，腺癌没有特异性临床症状。腺癌通常为实体性肿瘤，容易发生于顶部、三角区及膀胱颈部。膀胱腺癌的诊断主要依靠膀胱镜、B超、CT检查和MRI，膀胱镜检查可直接发现病变部位及肿瘤大小并取活检，明确诊断。镜下瘤体呈宽基、坚硬、表面有坏死或溃疡，但部分病例亦可仅表现为膀胱黏膜广泛糜烂、出血。CT平扫在充满尿液的膀胱内可见膀胱壁上局部不规则增厚、壁结节或突入腔内的软组织肿块。病灶大部都是均匀的软组织密度灶，除较晚期患者外，病变边缘完整。常好发于膀胱后底壁及双侧壁。早期病变呈小结节状或小丘状壁内肿块，偶呈带蒂状。随着肿块逐渐增大，到晚期常沿膀胱壁生长成菜花样大肿块，可占据整个膀胱。内可有钙化、坏死区，边缘分叶，毛糙。腺癌的钙化发生率远高于移行上皮癌。病灶侵犯盆腔脂肪间隙时，膀胱壁与周围脂肪分界模糊，脂肪密度增高并呈网纹状结构。严重者出现肠粘连、盆腔积液和淋巴转移，侵犯输尿管膀胱开口引起患侧肾积液。膀胱内凝血块常见，其CT值常高于50 Hu，不强化，可随体位移动。膀胱内肿块CT值在30～50 Hu，增强后中至明显强化。造影剂充盈膀胱时，肿块在造影剂衬托下呈膀胱内充盈缺损影。10 mm直径以内的壁结节在2 mm层厚层距扫描下，可清晰分辨其基底部与膀胱壁的关系，以及膀胱外脂肪间隙受侵犯的程度。MRI T1WI能清晰显示膀胱的肿瘤情况，达到定性诊断效果，可了解肿瘤的浸润程度及范围， T2WI上通常较好地显示正常膀胱组织和肿瘤组织信号，对肿瘤的分期提出客观的依据。
3.4 治疗 膀胱腺癌大多对放疗和化疗不敏感，手术仍是主要的治疗手段。因其恶性程度高、浸润深转移早，故手术应采取较移行细胞癌更为积极彻底的术式，否则预后很差[3]。笔者还是主张行根治性膀胱全切，因为发生在膀胱顶部的腺癌可以早期浸润到膀胱前壁、脐周、Retzius间隙及腹壁。因此为根治手术提供了依据。膀胱部分切除或TURBt往往范围及深度不够，易遗留造成复发。Gill等认为行膀胱部分切除者，术后48%患者1年内可复发[4]。所以切除范围一定要充分，一般认为应将距肿瘤3 cm的正常组织也一起切除。发生在顶部及前壁者，还应切除脐及相连的腹膜、腹横筋膜。而TURBt，效果更差。所以，笔者总结认为根治膀胱全切是最可取的。膀胱腺癌由于症状不特殊，转移早，早期不易诊断，大多数确诊时已属中晚期。明显地影响预后。Grignon等[5]报道了一组膀胱腺癌患者，总体5年存活率为55%。另外，不管是膀胱全切还是单纯部分切除。笔者还是强调配合术后化疗，这样可以全取得更好的疗效。
参考文献
[1] 李晓飞，梅骅，郑克立，等.膀胱腺癌.中华泌尿外科杂志，2000，21(2):96-98.
[2] Henly DR,Farrow GM，Zincke H. Urachal cancer:role of conservative surgery. Urology， 1993，42:218-221.
[3] Anderstrom C，Jogansson SL，Von Schultz.Primary adenocarcinoma of the urinary bladder:A clinicopathological and prognostic study.Cancer，1983，1:52(7):1273-1280.
[4] Arehur LB，Burnett AL，Epstein JT， et al.Adenolarcinoma of the urinary bladder：C1assification and managemant.Urology,1991,37(4)：315.
[5] Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, et al. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A clinicopathologic analysis of 72 cases. Cancer, 1991, 67(8):2165-2172., http://www.100md.com(李 伟)