微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石(2)
传统经皮肾镜的扩张通道为F 26～36,容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏颈而致大出血,术后易出现尿外渗、肾周积液、感染、肾周血肿等并发症[1]。针对传统PCNL大通道、并发症重等不足,经过多年的临床实践,李逊等[2]提出了微创PCNL方法(MPCNL),即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16,用F8/9.8输尿管肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段取石、或以气压弹道碎石机或钬激光击碎大结石后取出。相对于传统的经皮肾镜手术，MPCNL术具有创伤小、出血少、并发症低、适应证广等特点[3]。
钬激光是脉冲式激光,通过光纤传输,其组织穿透深度<0.5 mm,可以明显减少对肾组织的损伤。钬激光能在液体中工作且具有止血效应,它的凝固范围0.5～1.0 mm,对直径>1.0 mm的小血管出血也能充分止血,保持了视野的清晰度。钬激光能粉碎任何成分的结石,碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道[4-5]。
, http://www.100md.com
笔者体会如下：① 正确的选择穿刺点及建立操作通道是MPCNL术的关键。穿刺点选择在10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域，穿刺入路着重考虑短通道入路，减少肾损伤，且满足最大限度地观察各个肾盏和碎石取石，同时避开三级以上血管。同时应小心操作,穿刺宁浅勿深,避免穿透肾盂对侧而引起大出血。可在中后组肾盏进入，操作通道较短，可向上、下盏及输尿管较大范围摆动，观察较多个肾盏及同时处理UPJ梗阻[6];②肾穿刺造瘘前，常规输尿管逆行插管，逆行注入生理盐水作“人工肾积水”,提高肾穿刺的成功率,对肾积水不明显者尤为重要。同时利于术中判断肾盂输尿管的方位及放置双J管，缩短手术时间;③ 对于术中出血明显者，考虑是在肾穿刺建立操作通道过程中撕裂叶间血管以及在碎石、取石过程中损伤肾脏所致。应立即暂停手术，予Peel-away鞘压迫5～10 min，同时应用止血药物，待出血好转后，再行手术。本组有术中明显出血者24例，经上述处理后好转，手术得以继续。但若术中出血不止,则应立即停止手术,放置肾造瘘管并夹管1～2 h,出血一般能自行停止,5～7 d后可行二期取石;④术中仅凭输尿管镜确认有无结石残留远远不够,术毕前应行B超检查,寻找较大的残石并予以取出。对于较小的残留结石(<4 mm)不必力求取尽，可待术后自行排出。本组有36例患者术中有较小的结石残留，其中23例患者随访1～3个月后发现自行排净结石。若结石残留位于输尿管镜难以到达的部位时,可考虑建立新的操作通道碎石取石、二期取石或体外碎石。本组有2例出现上述情况而行二期碎石并取净结石，13例残石行ESWL治疗，排出结石。
, 百拇医药
综上所述，本法具有创伤小,结石取净率高,并发症少，恢复快等优点,是肾结石微创治疗的重要方法之一，特别是对于有开放手术史和反复体外碎石后有残留或复发的结石,可避免因反复碎石而造成肾损害或再次开放手术操作困难的风险,是治疗肾结石安全有效的方法。
参考文献
[1] Albala DM,Assimos DG,Clayman RV,et al.Lower pole I:a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results.J Urol,2001,166:2072-2080.
[2] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志,2003,18(9):516-518.
, 百拇医药
[3] 那彦群,龚侃.内腔镜技术在泌尿外科的应用.临床外科杂志,2005,139(1):27-28.
[4] SoferM,Watterson JD,Wollin TA,et al.Holmium: YAG laser lithotripsy for upper orinary tract calculi in 598 patients.J Urol,2002,167(1): 31-34.
[5] 黄东红,邓子良,吴凡宇,等.超声引导微创经皮肾镜取石术治疗肾结石.中国医师杂志,2005,(7):1111-1112.
[6] 张琦,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜治疗肾鹿角状结石.临床泌尿外科杂志,2006,21(8):630-631.
, 百拇医药(薛书成 武 艺 裴昌松 李 克 王玉林)
钬激光是脉冲式激光,通过光纤传输,其组织穿透深度<0.5 mm,可以明显减少对肾组织的损伤。钬激光能在液体中工作且具有止血效应,它的凝固范围0.5～1.0 mm,对直径>1.0 mm的小血管出血也能充分止血,保持了视野的清晰度。钬激光能粉碎任何成分的结石,碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道[4-5]。
, http://www.100md.com
笔者体会如下：① 正确的选择穿刺点及建立操作通道是MPCNL术的关键。穿刺点选择在10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域，穿刺入路着重考虑短通道入路，减少肾损伤，且满足最大限度地观察各个肾盏和碎石取石，同时避开三级以上血管。同时应小心操作,穿刺宁浅勿深,避免穿透肾盂对侧而引起大出血。可在中后组肾盏进入，操作通道较短，可向上、下盏及输尿管较大范围摆动，观察较多个肾盏及同时处理UPJ梗阻[6];②肾穿刺造瘘前，常规输尿管逆行插管，逆行注入生理盐水作“人工肾积水”,提高肾穿刺的成功率,对肾积水不明显者尤为重要。同时利于术中判断肾盂输尿管的方位及放置双J管，缩短手术时间;③ 对于术中出血明显者，考虑是在肾穿刺建立操作通道过程中撕裂叶间血管以及在碎石、取石过程中损伤肾脏所致。应立即暂停手术，予Peel-away鞘压迫5～10 min，同时应用止血药物，待出血好转后，再行手术。本组有术中明显出血者24例，经上述处理后好转，手术得以继续。但若术中出血不止,则应立即停止手术,放置肾造瘘管并夹管1～2 h,出血一般能自行停止,5～7 d后可行二期取石;④术中仅凭输尿管镜确认有无结石残留远远不够,术毕前应行B超检查,寻找较大的残石并予以取出。对于较小的残留结石(<4 mm)不必力求取尽，可待术后自行排出。本组有36例患者术中有较小的结石残留，其中23例患者随访1～3个月后发现自行排净结石。若结石残留位于输尿管镜难以到达的部位时,可考虑建立新的操作通道碎石取石、二期取石或体外碎石。本组有2例出现上述情况而行二期碎石并取净结石，13例残石行ESWL治疗，排出结石。
, 百拇医药
综上所述，本法具有创伤小,结石取净率高,并发症少，恢复快等优点,是肾结石微创治疗的重要方法之一，特别是对于有开放手术史和反复体外碎石后有残留或复发的结石,可避免因反复碎石而造成肾损害或再次开放手术操作困难的风险,是治疗肾结石安全有效的方法。
参考文献
[1] Albala DM,Assimos DG,Clayman RV,et al.Lower pole I:a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results.J Urol,2001,166:2072-2080.
[2] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志,2003,18(9):516-518.
, 百拇医药
[3] 那彦群,龚侃.内腔镜技术在泌尿外科的应用.临床外科杂志,2005,139(1):27-28.
[4] SoferM,Watterson JD,Wollin TA,et al.Holmium: YAG laser lithotripsy for upper orinary tract calculi in 598 patients.J Urol,2002,167(1): 31-34.
[5] 黄东红,邓子良,吴凡宇,等.超声引导微创经皮肾镜取石术治疗肾结石.中国医师杂志,2005,(7):1111-1112.
[6] 张琦,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜治疗肾鹿角状结石.临床泌尿外科杂志,2006,21(8):630-631.
, 百拇医药(薛书成 武 艺 裴昌松 李 克 王玉林)